PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
DESA CIMAREME
Alamat : Jl. KH. Maolani No.16 Desa Cimareme Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN BERSEDIA MENERIMA KEMBALI

Nomor : 145 /2002/ 544 / VII /2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cimareme Kecamatan Banyuresmi
Kabupaten Garut menjamin dengan sebenarnya bahwa:

Nama : RIDWAN MAULANA BIN ENDANG

Tempat Tgl. Lahir : Garut, 17-08-2000
Jenis Kelamin : Laki -Laki
Pekerjaan :-
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Kp. Sawah Bera RT. 02 RW. 05 Desa Cimareme
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut.

Berdasarkan Surat Jaminan dari Kantor Lembaga Pembinaan Khusus Anak Kelas II
Bandung ,Maka Kami Atas Nama Kepala Desa Cimareme Dan Ketua RT,RW,juga Warga
Setempat Siap dan Bersedia Menerima /Membina Kembali Warga Saya Yang Tersangkut
Pidana HUKUM .
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, kepada yang
berkepentingan mohon maklum dan bantuannya.

Cimareme, 23 Juli 2018

Ketua Rukun Warga (05) Ketua Rukun Tetangga ( RT 02 )

.....................PemohonP.pp............r
rr......Pp

ENJANG ANO
`
Mengetahui/Menjamin

Kepala Desa Cimareme

JAJANG HAERUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
DESA CIMAREME
Alamat : Jl. KH. Maolani No.16 Desa Cimareme Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN BEDA TANGGAL LAHIR

Nomor : 145 /DS/208/ V /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cimareme Kecamatan Banyuresmi Kabupaten
Garut menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : AAT RATNASARI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir : Garut,17-11- 1970
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Alamat : Kp. Sawah Bera RT. 02 RW. 05 Desa Cimareme
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan Bada Tanggal lahir. Surat
Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi
persyaratan Rujukan Ke rumah Sakit, tanggal lahir yang tercantum di KTP. 17-11-1970 sedangkan
di KIS tercantum 05-08-1969, orangnya yang sama ( hanya salah pengetikan )

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Cimareme, 11 MEI 2016

.....................PemohonP.pp............rrr...... An.Keplala Desa Cimareme
pP Kaur Umum

Melly Salendra
`
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA CIMAREME
Alamat : Jl. KH Maolani No.16 Desa Cimareme Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA DAN TANGGAL LAHIR

Nomor : 145 /2002/513 /VI /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cimareme Kecamatan Banyuresmi Kabupaten
Garut menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : LASMINI
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 07 – 02 - 1996
Pekerjaan : Belum Bekerja
Status : Belum Kawin
Alamat : Kp. Pager Sari RT. 002 RW. 006 Desa Cimareme
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut
No NIK : 3205064702960007

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan Koreksi Nama. Surat
Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi
persyaratan untuk berobat ke RSU DR.SELAMET , Nama yang tercantum di KK Dan KTP Namanya
LASMINI sedangkan di KIS dan,JAMKESMAS Namanya ELAS. adalah Nama Orang yang sama.
(dan salah pengetikan )

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Cimareme , 21 – 06 - 2016
.....................PemohonP.pp............rrr...... AN Kepala Desa Cimareme
pP

DEDI SUPRIADI

`
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA CIMAREME
Alamat : Jl.KH.Maolani No 16 Desa Cimareme Kec,Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN KOREKSI NIK dan RT

Nomor : 145 /DS/ 749 / IX /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cimareme Kecamatan Banyuresmi Kabupaten
Garut menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : YULIA NINGSIH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Bogor, 07 – 07 -1970
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Alamat : Kp. Cimareme RT. 002 RW. 001 Desa Cimareme
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut
No NIK : 3205064707700011 Data Yang sesuai Di E -KTP

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan Koreksi N IK dan RT Surat
Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi
persyaratan PENGAMBILAN BPKB di BANK. NIK dan RT yangtercantum di KTP Lama
3205064707700010 dan Rt 01 sedangkan NIK dan RT yangtercantum KTP
Elektronik:3205064707700011 ini yang sesuai, Data Tersebut ada Kesalahan dalam Pengetikan
Akan Tetapi Betul dan Benar yaitu orangnya itu-itu juga.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Cimaremei, 05 September 2016

.....................PemohonP.pp............rrr...... An.Keplala Desa Cimareme
pP

DEDI SUPRIADI

`
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 145 /2001/616/ XII /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan

Banyuresmi Kabupaten Garut menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : ADE ENDUNG K

Tempat Tgl. Lahir : Garut, 17 - 05 - 1957
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Kp. Pasir salam RT. 02 RW. 002 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut.

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan beda
Nama , Surat Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan
RW nya bahwa orang tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami.
Nama yang tercantum pada KK (Kartu Keluarga )ENDUNG KASMIDIN sedangkan di
KTP ADE ENDUNG K, Nama tersebut adalah Nama dari Orang yang sama.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana
mestinya.

Banyuresmi, 01-12- 2014

.....................PemohonP.pp............r Kepala Desa Banyuresmi
rr......pP

DENI PERMANA
NIP. 19710824 200906 1 001
`
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA CIMAREME
Alamat : Jl. KH,Maolani no 16b Desa Cimareme Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN KOREKSI NAMA

Nomor : 145 / DS 680 /VIII /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cimareme Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : SUKARSIH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Garut,11 – 06 - 1968
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Alamat : Kp. Pager sari RT. 001 RW. 06 Desa Cimareme
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut
No NIK : 3205065106680012

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan sama biodata nama. Surat
Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan
Pengajuan Pinjaman Modal Usaha Ke Bank, Nama di KTP SUKARSIH sedangkan Nama yang
Tertera Di SPPT Adalah OTAS akan tetapi Orang tersebut adalah nama Orang yang
sama( Orangnya itu-itu juga )

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Cimareme, 15 – 08 - 2016
Pjs.Kepala Desa Cimareme

`
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA CIMAREME
Alamat : Jl. KH Maolani no 16 Desa Cimareme Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN KOREKSI ALAMAT

Nomor : 145 / 2002/512/VI /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Cimareme Kecamatan Banyuresmi Kabupaten
Garut menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : ABANG
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Pandeglang 05 – 05 - 1980
Pekerjaan : Dagang
Status : Kawin
Alamat : Kp. Pager sari RT. 002 RW. 006 Desa Cimareme
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut
No NIK : 3601200505800004

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan biodata. Alamat Kampung
Cimareme Sedangkan Yang Benar Adalah Kp Pager sari Sesuai dengan Tinggal Sekarang.Surat
Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi
persyaratan Pengajuan PINJAMAN MODAL USAHA.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Cimareme.21 – 06 - 2016
.....................PemohonP.pp............rrr...... An. Keplala Desa Cimareme
pP

DEDI SUPRIADI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145 / DS / 659 / IX /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : IFAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 18 Juli 1972
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat : Kp. Cikawao RT. 001 RW. 008 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut
No NIK : 3205061807720001

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat kereksi salah pengetikan. Surat
Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan ke
Pinjaman Modal Usaha, No SPPT dan luas yang tercatum di SPPT NO 007-0160 .0 sedankan di
Akta Jual Beli NO SPPT. 010.0014. 0 Luas 140 M2. No SPPT dan Luas tersebut dan no SPPT dan
Luas Tanah yang sama dikarenakan salah Pengetikan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Banyuresmi, 6 September 2013

An.Keplala Desa Banyuresmi
Sekdes

DENI PERMANA
NIP. 19710824 200906 1 001
`
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN BEDA TANGGAL LAHIR

Nomor : 145/DS/577/ X /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : MOCH. SAEPUL MILAH

Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 25 Mei 1991
Pekerjaan : Buruh
Status : Kawin
Alamat : Kp.Mengger RT.001 RW. 006 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut
No NIK :

.
Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan beda Tanggal lahir Surat
Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Tanggal Lahir Di.KTP dan Kartu Keluarga Tanggal.
25-05-1991 sedangkan di Kartu JAMKESMAS.25-05-1992. tanggal lahir tersebut adalah Tanggal
lahir dari Orang yang sama, yaitu orangnya itu-itu juga.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Banyuresmi, 24 Oktober 2014

An. Kepala Desa Banyuresmi
Kaur Pemerintahan

ATE SUPRIATNA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN SAMA BIODATA

Nomor : 145/2001/ 24 / I /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : ANJARI ANUGRAH

Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut,19 Januari 1992
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Status : Belum Kawin
Alamat : Kp.Mengger RT. 01RW. 06 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut
No NIK : 3205061901880001

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan Sama Biodata Surat
Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami.
Surat keterangan ini dibuat untuk Pengobatan ke Rumah Sakit. Nama Ybs Di Kartu
JAMKESMAS tertulis AJNANI ANUGRAH, sedangkan Nama Di Kartu Keluarga,KTP Adalah ANJARI
ANUGRAH nama tersebut Adalah nama orang yang sama orangnya itu-itu juga.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Banyuresmi, 15 Januari 2014

Pemohon a.n. Kepala Desa Banyuresmi

Sekdes

ANJARI ANUGRAH DENI PERMANA

NIP. 19710824 200906 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. Desa Banyuresmi Kec. Banyuresmi – Garut
44191

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 145/ 2001/575/X/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : UJANG HARI RUSTANDI

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 27 Mei 1992
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Belum Kawin
Alamat : Kp. Jamburea RT. 001 RW. 011 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut
No NIK : 3205062705920003

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan beda nama . Surat
Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk pengajuan keridiet
Motor Roda Dua . Dan nama orang di atas yaitu namanya UJANG HARI RUSTANDI sedangkan di
Kartu Keluarga UJANG HADI RUSTANDI dan . orang tersebut adalah Orang yang sama, yaitu
orangnya itu-itu juga

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Banyuresmi 31 Oktober 2013

Pemohon A.n. Keplala Desa Banyuresmi

KAUR P

ATE SUPRIATNA
UJANG HARI RUSTANDI
P..............................
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN BEDA TANGGAL LAHIR

Nomor : 145/2001/ 71 / I / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : ANAN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 13 Februari 1939
Pekerjaan : Buruh
Status : Kawin
Alamat : Kp.Tegal Sari RT. 01 RW.09 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut
No NIK : 32050513130239.0001

.
Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan beda Tanggal lahir Surat
Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk pengobatan ke
Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung.Tanggal Lahir di di.KTP.13-02-1939 sedang kan di KARTU
JAMKESMAS tanggal lahir nya 01-01-1937.dan di tanggal lahir tersebut dalah Orang yang sama,
yaitu orangnya itu-itu juga.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 31 Januari 2013

a.n. Kepala Desa Banyuresmi

.............................. Sekretaris Desa

DENI PERMANA
NIP 19710824 200906 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/2001/ 72 / I / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : ANAN
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 13 Februari 1939
Pekerjaan : Buruh
Status : Kawin
Alamat : Kp.Tegal Sari RT. 01 RW.09 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut
No NIK : 32050513130239.0001

.
Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan Kehilangan Kartu Keluarga
Lama, Surat Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya
bahwa orang tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk
pengobatan ke Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Kartu Keluarga lama orang tersebut diatas
telah hilang waktu pembuatan Kartu Keluarga yang baru.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 31 Januari 2013

a.n. Kepala Desa Banyuresmi

.............................. Sekretaris Desa

DENI PERMANA
NIP 19710824 200906 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA DAN TANGGAL LAHIR

Nomor : 145/2001/ 941 / XII / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama DEDE RIZAL

Tempat Tgl. Lahir : Garut, 02 Mei 1972
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status : Kawin
Alamat : Kp. Cikawao RT. 01 RW.08 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut
No NIK : 32.05.05.60205720005
.
Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan beda Nama dan Tanggal
lahir Surat Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya
bahwa orang tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk
pengobatan ke Rumah Sakit dr.Selamet Garut, Tanggal Lahir di di.KTP.02-05-1972, di Kartu
Keluarga 02-05-1972 sedangkan Nama.di KTP.DEDE RIZAL.dan di KARTU
JAMKESMAS.Namanya.DEDE R tanggal lahir nya di KARTU JAMKESMAS. 05-04-1974dan di
tanggal lahir tersebut adalah Orang yang sama, yaitu orangnya itu-itu juga.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Kepala Desa Banyuresmi

H.WAWAN RIDWAN.S.Ag

.............................
.
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA DAN TANGGAL LAHIR

Nomor : 145/2001/ 950 / XII / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : HERNAWATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 10 April 1986
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP : 3205065004860007
Status : Kawin
Alamat : Kp. Tegalsari RT. 02 RW. 09 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut
.
Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan beda Nama dan Tanggal
lahir Surat Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya
bahwa orang tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk
pengobatan ke Rumah Sakit dr.Selamet Garut, Nama dan Tanggal Lahir di di. Nama dan Tanggal
Kartu Keluarga HERNAWATI 10 April 1986 sedangkan KARTU JAMKESMAS HERNA 01 Januari
1986, Nama dan tanggal lahir tersebut adalah Orang yang sama, yaitu orangnya itu-itu juga.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 12 Desember 2012

An. Kepala Desa Banyuresmi

Sekdes

DENI PERMANA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA DAN TANGGAL LAHIR

Nomor : 145/2001/ 973 / XII / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : AYI SAODAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 06 Oktober 1967
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP : 3205065004860007
Status : Kawin
Alamat : Kp. Warung RT. 01 RW. 05 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut
.
Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan beda Nama dan Tanggal
lahir Surat Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya
bahwa orang tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan pengajuan pinjaman modal usaha ke Bank, Nama di KTP dan KK AYI SAODAH
sedangkan di Akta Pembagian Hak Bersama tertera AYI SAADAH, Nama tersebut adalah Orang
yang sama, yaitu orangnya itu-itu juga.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 12 Desember 2012

An. Kepala Desa Banyuresmi

Sekdes

DENI PERMANA
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA DAN TANGGAL LAHIR

Nomor : 145/2001/ 340 / V / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : SITI HAJAR

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 21 Februari 1945
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP/NIK : 3205066002450003
Status : Kawin
Alamat : Kp. Cikawao RT. 02 RW. 08 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garu .
Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan beda Nama dan Tanggal
lahir Surat Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya
bahwa orang tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan pengobatan/Kontrol ke Rumah Sakit, tanggal lahir di Kartu Keluarga 20-02-1945 di KTP
21-02-1945 sedangkan di Kartu JAMKESMAS 01-01-1943, Tanggal lahir tersebut adalah tanggal
lahir Orang yang sama, yaitu orangnya itu-itu juga.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 22 Mei 2013

a.n. Kepala Desa Banyuresmi
Sekretaris Desa

DENI PERMANA
NIP 19710824 200906 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN PEMEKARAN RT

Nomor : 145/2001/ 373 / VI / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : AWAN NURHALIM

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Bandung, 10 Mei 1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP/NIK : 3205061005690002
Status : Kawin
Alamat : Kp. Parigi RT. 03 RW. 01 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garu .

Adalah salah seorang telah memohon surat keterangan Pemekaran RT, Surat Keterangan Ini kami
berikan dengan berdasarkan Data yang ada pda kami, Surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Pengajuan Keridit kendaraan Bermotor., Alamat di Kartu keluaraga Kp. Parigi RT. 02
RW. 01, sedangkan di KTP Kp. Parigi RT. 03 RW. 01, Perbedaan RT tersebut dikarenakan
Pemekaran RT.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 10 Juni 2013

a.n. Kepala Desa Banyuresmi
Sekretaris Desa

DENI PERMANA
NIP 19710824 200906 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN JANDA

Nomor : 145/2001/515/IX / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : OLIS SURYANI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 10 Agustus 1969
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP/NIK : 3205065701680001
Status : Cerai Mati
Alamat : Kp. Cikawao RT. 01 RW. 07 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garu .

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan Janda, Surat Keterangan
Ini kami berikan dengan berdasarkan Data yang ada pada kami betul-betul seorang Janda.

Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan Pengajuan modal usaha ke Bank.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 30 September 2013

Kepala Desa Banyuresmi

H.WAWAN RIDWAN.S.Ag

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191
 SURAT KETERANGAN BEDA NAMA DAN NO NIK
Nomor : 145/2001/ 379 / VI / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : CUCUN HASANAH, S.PDI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 10 April 1986
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
No. KTP/NIK : 3205065004860009
Status : Kawin
Alamat : Kp. Cikawao RT. 002 RW. 008 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garu .
Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan beda Nama dan No NIK.
Surat Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa
orang tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan
pengobatan/Kontrol ke Rumah Sakit, Nama di Kartu Keluarga CUCUN HASANAH NO NIK.
3205065004860015 sedangkan di Kartu Tanda Penduduk CUCUN HASANAH, S.PDI, NO NIK.
3205065004860009, Nama dan NO NIK tersebut adalah Nama dan No NIK orang yang sama, yaitu
orangnya itu-itu juga.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 12 Juni 2013

a.n. Kepala Desa Banyuresmi
Sekretaris Desa

DENI PERMANA
NIP 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191
 SURAT KETERANGAN BEDA TANGGAL LAHIR
Nomor : 145/2001/ 394 / VI / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : UJANG SUHERMAN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 13 Juli 1959
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP/NIK : 3205061307530001
Status : Kawin
Alamat : Kp. Mengger RT. 02 RW. 06 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garu .

Adalah salah seorang telah memohon surat keterangan beda tanggal lahir, Surat Keterangan Ini
kami berikan dengan berdasarkan Data yang ada pda kami, Surat keterangan ini dibuat untuk
persyaratan Pengajuan Modal Usaha ke Bank., Tanggalal Lahir di Kartu keluaraga 13-07-1953,
sedangkan di KTP 13-07-1959, Perbedaan Tanggal lahir tersebut dikarenakan salah Pengetikan dan
tanggal lahir tersebut adalah tanggal lahir Orang yang sama (Itu-itu juga).

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 19 Juni 2013

a.n. Kepala Desa Banyuresmi
Sekretaris Desa

DENI PERMANA
NIP 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN SEDANG MEMNUAT AKTA KELAHIRAN

Nomor : 146/2001/ 394 / VI / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MASPUPAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 05 Maret 1988
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP/NIK :-
Status : Kawin
Alamat : Kp. Legokpeer RT. 01 RW. 13 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garu .

Adalah salah seorang telah memohon surat keterangan membuat akta kelahiran, Surat Keterangan
Ini kami berikan dengan berdasarkan Data yang ada pda kami, betul-betul sedang membuat Akta
Kelahiran. Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan Pengajuan registrasi NUPTK.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 29 Juni 2013

a.n. Kepala Desa Banyuresmi
Sekretaris Desa

DENI PERMANA
NIP 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN SEDANG MEMNUAT AKTA KELAHIRAN

Nomor : 146/2001/ 394 / VI / 2013
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MAS HALIMAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 05 April 1973
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP/NIK :-
Status : Kawin
Alamat : Kp. Legokpeer RT. 01 RW. 13 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garu .

Adalah salah seorang telah memohon surat keterangan membuat akta kelahiran, Surat Keterangan
Ini kami berikan dengan berdasarkan Data yang ada pda kami, betul-betul sedang membuat Akta
Kelahiran. Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan Pengajuan NUPTK.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Banyuresmi, 29 Juni 2013

a.n. Kepala Desa Banyuresmi
Sekretaris Desa

DENI PERMANA
NIP 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT PERNYATAAN BEDA PERSIL

Nomor : 145/2001/ / V / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi menyatakan
dengan sebenarnya bahwa:
 Nama : SRI YULIATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 27 Juli 1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP/NIK : 3205066307720004
Status : Kawin
Alamat :Kp. BBK.Pameungpeuk RT. 01 RW. 04 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garu .

Adalah salah seorang warga Desa kami dan telah memohon surat pernyataan nomor persil dimana
dalam akta jual beli no 432/2012 disana tercantum nomor persil 14 dan dalam leter C tercantum no
73 a. Surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pembuatan sertipikat tanah di BPN,
Nomor persil tersebut di atas adalah nomor yang sama dikarenakan ada perubahan nomor persil
pada saat sekarang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 13 Mei 2014

Kepala Desa Banyuresmi

DENI PERMANA
NIP 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 145/2001/ 427 / VII / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : O’AN DEDI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 12 Maret 1970
Kewarganegaraan : Indonesia
 Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP/NIK : 3205061203700004
Status : Kawin
Alamat : Kp. Legokpeer RT. 001 RW. 013 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garu .

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan beda Nama Surat
Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan
Pengajuan Modal Usaha ke Bank, Nama di Kartu Keluarga OAN DEDI, di Kartu Tanda Penduduk
O’AN DEDI sedangkan di Buku Nikah O’AN, Nama tersebut adalah Nama orang yang sama, (yaitu
orangnya itu-itu juga).

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 9 Juli 2013

a.n. Kepala Desa Banyuresmi
Sekretaris Desa

DENI PERMANA
NIP 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN TEMPAT LAHIR

Nomor : 145/2001/ 605 / VIII / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : RATIH DEWI PERMANIK

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 09 Agustus 1988
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
No. KTP/NIK : 3205064908880002
 Status : Belum Kawin
Alamat : Kp. Perum Parigi RT. 002 RW. 001 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut .

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan beda Tempat Lahir Surat
Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan
Pergantian Paspor, Tempat Lahir di Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk Garut sedangkan di
Akta Kelahiran Bandung , Tempat Lahir tersebut adalah Tempat Lahir orang yang sama, (yaitu
orangnya itu-itu juga).

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 13 Agustus 2013

Pemohon a.n. Kepala Desa Banyuresmi

Sekretaris Desa

DENI PERMANA
RATIH DEWI PERMANIK NIP 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/2001/ 631 / VIII / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : H.A. CECE TAPIPUDIN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 07 Maret 1951
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP/NIK : 3205060703510001
Status : Kawin
Alamat : Kp. Cikawao RT. 001 RW. 007 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut .
Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan beda sama biodata Nama
Surat Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa
orang tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami.
Nama di Kartu Keluarga PD HD. H.A. CECE TAPIPUDIN. Sedangkan di Kartu Tanda Penduduk dan
SertIfikat Tanah H.A. CECE TAPIPUDIN, Nama tersebut adalah Nama orang yang sama, (yaitu
orangnya itu-itu juga).

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 22 Agustus 2013

Pemohon Kepala Desa Banyuresmi

H.A. CECE TAPIPUDIN H.WAWAN RIDWAN, S.Ag

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/2001/ 632 / VIII / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : PUDIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 02-04-1963
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP/NIK : 3205060107630081
Status : Kawin
Alamat : Kp. Mengger RT. 02 RW. 15 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut .
Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan beda data Tanggal Lahir
Surat Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa
orang tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami.
Tanggal Lahir di Kartu Keluarga 01-07-1963. Sedangkan di Kartu Tanda Penduduk 01-0-4-1963,
Tanggal lahir tersebut adalah Tanggal lahir orang yang sama, (yaitu orangnya itu-itu juga.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 23 Agustus 2013

Pemohon a.n. Kepala Desa Banyuresmi

Sekretaris Desa

DENI PERMANA
PUDIN NIP. 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN
Nomor : 145/2001/ 633 / VIII / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : NONENG
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 01-04-1964
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP/NIK : 3205064107640108
Status : Kawin
Alamat : Kp. Mengger RT. 02 RW. 15 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut .
Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan beda data Tanggal Lahir
Surat Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa
orang tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami.
Tanggal Lahir di Kartu Keluarga 01-07-1964. Sedangkan di Kartu Tanda Penduduk 01-0-4-1964,
Tanggal lahir tersebut adalah Tanggal lahir orang yang sama, (yaitu orangnya itu-itu juga).

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 23 Agustus 2013

Pemohon a.n. Kepala Desa Banyuresmi

Sekretaris Desa

DENI PERMANA
NONENG NIP. 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN SAMA NAMA

Nomor : 145/2001/ 633 / VIII / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa:

Nama : SUTISNA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 07 Juli 1970
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP/NIK : 3205060707700009
Status : Kawin
Alamat : Kp. Jamburea RT. 002 RW. 012 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut .

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan Sama Nama, Surat
Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan
Pengajuan Modal Usaha ke BANK, Nama di Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk SUTISNA
sedangkan di Akta Jual Beli ENTIS , Nama tersebut adalah Nama orang yang sama, (yaitu
orangnya itu-itu juga).

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 23 Agustus 2013

Pemohon a.n. Kepala Desa Banyuresmi

Sekretaris Desa

DENI PERMANA
SUTISNA NIP 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN SAMA NAMA

Nomor : 145/2001/ 655 / IX / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : CHOLIK SUTISMAN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 07 Oktober 1962
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP/NIK : 3205060710620002
Status : Kawin
Alamat : Kp. Parigi RT. 002 RW. 01 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut .

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan Sama Nama, Surat
Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan
Pengajuan Pembuatan Setifikat Tanah, Nama di Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk CHOLIK
SUTISMAN sedangkan di Akta Jual Beli CHOLIK SUTISNA , Nama tersebut adalah Nama orang
yang sama, (yaitu orangnya itu-itu juga).

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 4 September 2013

a.n. Kepala Desa Banyuresmi
Sekretaris Desa

DENI PERMANA
NIP 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN SAMA NAMA

Nomor : 145/2001/ 697 / X / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : HESTI ANJANI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 10 Oktober 1993
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP/NIK : 3205067009930004
Status : Kawin
Alamat : Kp. Mengger RT. 001 RW. 015 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut .

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan Sama Tanggal lahir, Surat
Keterangan ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan
Pengajuan modal usaha ke Bank, Tanggal lahir di Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk 30-09-
1993 sedangkan di Buku Nikah 10-10-1993 , Tanggal lahir tersebut adalah Tanggal lahir orang
yang sama, (yaitu orangnya itu-itu juga).
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 16 Oktober 2013

a.n. Kepala Desa Banyuresmi
Sekretaris Desa

DENI PERMANA
NIP 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN SAMA NAMA

Nomor : 145/2001/ 697 / X / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DEDEN MAMUR

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 12 Januari 1979
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP/NIK : 3205061201790010
Status : Kawin
Alamat : Kp. Cikawao RT. 001 RW. 008 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut .

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan Sama Nama, Surat
Keterangan ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan
Pengajuan modal usaha ke Bank, Nama di Kartu Keluarga, Buku Nikah dan Akta Tanah DEDEN
MAMUR sedangkan di Kartu Tanda Penduduk DEDEN MAKMUR Nama tersebut adalah Nama
orang yang sama, (yaitu orangnya itu-itu juga). Salah Pengetikan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya
 Banyuresmi, 24 Oktober 2013
a.n. Kepala Desa Banyuresmi
Sekretaris Desa

DENI PERMANA
NIP 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN SAMA NAMA

Nomor : 145/2001/ 562 / X / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : PITI BUDIARTI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 25 Maret 1988
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP/NIK :
Status : Kawin
Alamat : Kp. Peundeuy RT. 002 RW. 010 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut .

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan Sama Nama, Surat
Keterangan ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan
Pengajuan modal usaha ke Bank, Nama di Kartu Keluarga IPIT BUDIARTI dan di Kartu Tanda
Penduduk PITI BUDIARTI, Nama tersebut adalah Nama orang yang sama, (yaitu orangnya itu-itu
juga). Salah Pengetikan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 25 Oktober 2013

 a.n. Kepala Desa Banyuresmi
Sekretaris Desa

DENI PERMANA
NIP 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN SAMA NAMA

Nomor : 145/2001/ 06 / I / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : CUCU
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 06 Juni 1956
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP/NIK : 3205064606560005
Status : Kawin
Alamat : Kp. Jamburea RT. 002 RW. 011 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut .

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan Sama Nama, Surat
Keterangan ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan
Pengobatan ke Rumah Sakit, Nama di Kartu Keluarga CUCU dan di Kartu Tanda Penduduk UCU
sedangkan di Kartu JAMKESMAS UCU, Nama tersebut adalah Nama orang yang sama, (yaitu
orangnya itu-itu juga). Salah Pengetikan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 6 Januari 2014

a.n. Kepala Desa Banyuresmi
Sekretaris Desa
 DENI PERMANA
NIP 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN SAMA NAMA

Nomor : 145/2001/ 08 / I / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SUSANAH HASANAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 13 Agustus 1981
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
No. KTP/NIK : 3205065308810003
Status : Kawin
Alamat : Kp. Jamburea RT. 002 RW. 012 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut .

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan Sama Nama, Surat
Keterangan ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan
Pengambilan Uang ke Bank, Nama di Kartu Keluarga dan di Kartu Tanda Penduduk SUSANAH
HASANAH No NIK. 3205065308810003 sedangkan di DI Buku Tabungan Simpedes BRI SUSANAH
HASANAH dengan NO NIK 320505.530881.0002, Nama dan NO NIK tersebut adalah Nama dan No
NIK orang yang sama, (yaitu orangnya itu-itu juga). Di karenakan ada Perubahan NO NIK.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 6 Januari 2014

Mengetahui : a.n. Kepala Desa Banyuresmi

Camat Kecamatan Banyuresmi Sekretaris Desa
 DENI PERMANA
NIP. NIP 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN SAMA NAMA

Nomor : 145/2001/ 61 / II / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DIDIN HADIAT

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 22 Maret 1972
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP/NIK : 32050651101750001
Status : Belum Kawin
Alamat : Kp. Cikawao RT. 001 RW. 007 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut .

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan Koreksi Tanggal Lahir,
Surat Keterangan ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa
orang tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan
Pembuatan Pasport, Tanggal Lahir di Kartu Keluarga 11 Januari 1975, di Kartu Tanda Penduduk 22
Maret 1972 sedangkan di Surat Tanda Tamat Belajar 22 Maret 1972. Tanggal lahir tersebut adalah
Tanggal Lahir orang yang sama, (yaitu orangnya itu-itu juga). Di karenakan ada kesalahah
Pengetikan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 7 Februari 2014

a.n. Kepala Desa Banyuresmi
Sekretaris Desa
 DENI PERMANA
NIP 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN SAMA NAMA

Nomor : 145/2001/ 309 / V / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SITI AMINAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 15 Februari 1982
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP/NIK : 3205065502820005
Status : Kawin
Alamat : Kp. Babakan Pameungpeuk RT. 002 RW. 004
Desa/Kec. Banyuresmi Kabupaten Garut .

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan Koreksi Nama, Surat
Keterangan ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan ke
Bank, Nama di Kartu Keluarga SITI AMINAH, di Kartu Tanda Penduduk SITI AMINAH sedangkan di
Akta Tanah AI AMINAH. Nama tersebut adalah Nama orang yang sama, (yaitu orangnya itu-itu
juga). Di karenakan ada kesalahah Pengetikan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 01 Mei 2014

a.n. Kepala Desa Banyuresmi
Sekretaris Desa
 DENI PERMANA
NIP 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN SAMA NAMA

Nomor : 145/2001/ 437 / V / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmii menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : IKBAL
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 16 Januari 1981
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiswasta
No. KTP/NIK : 32050650104810003
Status : Kawin
Alamat : Kp. Warung RT. 001 RW. 005
Desa/Kec. Banyuresmi Kabupaten Garut .

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan Koreksi Nama dan
Tanggal lahir, Surat Keterangan ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan
RW nya bahwa orang tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat
untuk persyaratan ke Bank, Nama di Kartu Keluarga dan di Kartu Tanda Penduduk IKBAL APANDI
Tempat tanggal lahir 01 April 1981 sedangkan di Akta Kelahiran IKBAL APANDI Garut, 16 Januari
1981. Nama dan Tanggal lahir tersebut adalah Nama dan Tanggal lahir orang yang sama, (yaitu
orangnya itu-itu juga). Di karenakan ada kesalahah Pengetikan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya

Banyuresmi, 16 Mei 2014

a.n. Kepala Desa Banyuresmi
Sekretaris Desa

DENI PERMANA
NIP 19710824 200906 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN KOREKSI ALAMAT

Nomor : 145 /DS/403/ V /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kabupaten
Garut menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : ELIM (almarhum)

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 05 Juni 1938
Pekerjaan : Buruh
Status : Cerai Mati
Alamat : Kp. Mengger RT. 002 RW. 015 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut
No NIK : 3205060506380001

Alamarhum Adalah salah seorang warga Desa kami. Surat Keterangan Ini kami berikan dengan
berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa Almarhum tersebut di atas betul-betul
Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan Ke rumah Sakit,
Nama di KTP dan KK. ELIM sedangkan di Kartu JAMKESMAS ILIM Nama tersebut adalah
Nama orang yang sama orang itu itu juga.( salah pengetikan )

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Banyuresmi, 19 Mei 2014

.....................PemohonP.pp............rrr...... An.Keplala Desa Banyuresmi
pP Sekdes

DENI PERMANA
NIP. 19710824 200906 1 001
`
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN KOREKSI NAMA

Nomor : 145 /DS/442/ V /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kabupaten
Garut menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : IMAS KARYAMAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 11 Juni 1965
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status : Kawin
Alamat : Kp. Babakan Pameungpeuk RT. 002 RW. 004 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut
No NIK : 3205065106650003

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan Koreksi Nama, Surat
Keterangan ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa orang
tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan ke
Kantor Asuransi, Nama di Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk sekarang IMAS KARYAMAH
sedangkan di Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk dahulu IMAS KARYANAH. Nama tersebut
adalah Nama orang yang sama, (yaitu orangnya itu-itu juga). Di karenakan ada kesalahah
Pengetikan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Banyuresmi, 28 Mei 2014

.....................PemohonP.pp............rrr...... Pjs. Kepala Desa Banyuresmi
pP

DENI PERMANA
NIP. 19710824 200906 1 001
 `

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN KOREKSI TANGGAL LAHIR

Nomor : 145 /DS/536/ VIII /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kabupaten
Garut menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : NANDANG PURNAMA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 10 Agustus 1976
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Status : Kawin
Alamat : Kp. Mengger RT. 001 RW. 015 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut
No NIK : 3205061008760004

Adalah salah seorang warga Desa kami telah memohon surat keterangan Koreksi Tanggal Lahir ,
Surat Keterangan ini kami berikan dengan berdasarkan sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa
orang tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami. Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan
ke Kantor Asuransi, Nama di Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk sekarang IMAS
KARYAMAH sedangkan di Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk dahulu IMAS KARYANAH.
Nama tersebut adalah Nama orang yang sama, (yaitu orangnya itu-itu juga). Di karenakan ada
kesalahah Pengetikan.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Banyuresmi, 28 Mei 2014

.....................PemohonP.pp............rrr...... Pjs. Kepala Desa Banyuresmi
pP

DENI PERMANA
 NIP. 19710824 200906 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN KOREKSI NAMA

Nomor : 145 /DS/576/ X /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kabupaten
Garut menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : MOCH. SAEPUL MILAH

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 25 Mei 1991
Pekerjaan : Buruh
Status : Kawin
Alamat : Kp. Mengger RT. 001 RW. 006 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut
No NIK :
Adalah salah seorang warga Desa kami. Surat Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan
sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa Orang tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami.
Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan Ke rumah Sakit, Nama di KTP dan KK.
MOCH. SAEPUL MILAH sedangkan di Kartu JAMKESMAS EPUL Nama tersebut adalah Nama
orang yang sama orang itu itu juga.( salah pengetikan )

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Banyuresmi, 24 Oktober 2014

.....................PemohonP.pp............rrr...... Pjs.Keplala Desa Banyuresmi
pP

DENI PERMANA
NIP. 19710824 200906 1 001
`
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN BANYURESMI
KANTOR KEPALA DESA BANYURESMI
Alamat : Jl. Raya H. Hasan Arief No. 2001 Desa/Kec. Banyuresmi – Garut 44191

SURAT KETERANGAN KOREKSI ALAMAT

Nomor : 145 /DS/577/ X /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Banyuresmi Kecamatan Banyuresmi Kabupaten
Garut menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : RAHMA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Garut, 24 Agustus 2004
Pekerjaan : Pelajar
Status : Belum kawin
Alamat : Kp. Cikawao RT. 002 RW. 008 Desa Banyuresmi
Kecamatan Banyuresmi Kabupaten Garut
No NIK : 320506408040002

Adalah salah seorang warga Desa kami. Surat Keterangan Ini kami berikan dengan berdasarkan
sepengetahuan dari RT dan RW nya bahwa Orang tersebut di atas betul-betul Warga Desa kami.
Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan Ke rumah Sakit, Nama di Kartu Keluarga.
RAHMA sedangkan di Kartu JAMKESMAS RAHWATI Nama tersebut adalah Nama orang yang
sama orang itu itu juga.( salah pengetikan )

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk di pergunakan sebagai mana mestinya.

Banyuresmi, 24 Oktober 2014

.....................PemohonP.pp............rrr...... Pjs.Keplala Desa Banyuresmi
pP

DENI PERMANA
NIP. 19710824 200906 1 001
`