PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN SAMARANG
DESA CINTAKARYA
Jalan Raya Cikamiri –Sukapadang Samarang Garut 44161

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 065/ /10/DS-2006/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Cintakarya Kecamatan Samarang
Kabupaten Garut menerangkan bahwa :

Nama : DEDEH
Tempat Tanggal Lahir : Garut 07-11-1940
Jenis Kelamin : Perempuan
StatusPerkawinan : Kawin
Agama : Islam.
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Pasir RT.05/ RW. 04
Desa Cintakarya Kec.Samarang Kabupaten Garut

Dengan ini menyatakan bahwa orang tersebut diatas adalah warga Desa kami, dan
benar-benar pada saat ini berdomisili pada alamat tersebut di atas. Surat keterangan ini
diberikan untuk persyaratan Admistrasi ke BANK untuk penagmbilan KARTU BPNT
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar menjadi maklum, dan untuk dijadikan
bahan sebagaimana mestinya.

ACENG AMIRUDIN

Cintakarya, 09 September 2021

KEPALA DESA CINTAKARYA

SOMA SUHENDI
DAFTAR HADIR MUSYAWARAH

Hari;...........................

Tanggal;.....................