PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN BANDUNG
KANTOR DESA PANGAWINAN
Jln. AMD KM.04 Ds. Pangawinan Kec. Bandung Serang 42176

SURAT KETERANGAN IZIN KERJA

Nomor : 141.1/274/Ds.2004/ IX2018
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pangawinan Kecamatan Bandung Kabupaten Serang,
menerangkan bahwa :

Nama : UUM UMYATINI

Tempat / Tanggal Lahir :Serang, 02 – 12 - 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
NIK : 360434421297000
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Julang Rt. 011 Rw. 003 Desa Pangawinan
Kec.Bandung Kabupaten Serang

Benar nama tersebut di atras adalah warga desa pangawinan Kecamatan Bandung Kab. Serang dan
beliu datang ke Kantor Desa minta di buatkan izin kerja karena akan menikah dari tanggal 29
September s/d 1dan 2 Oktober 2018

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pangawinan, 12 September2018
Kepala Desa Pangawinan

MASÚD