PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN NGULING
KANTOR KEPALA DESA SANGANOM
Nguling - Pasuruan 67185

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ 362 /424.310.2.01/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AGUN
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Desa Sanganom Kec. Nguling Kab. Pasuruan

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : SATIMA
NIK : 351421 620780 0002
Jenis Klamin : Perempuan
Tempat. Tgl. Lahir : Pasuruan,23-07-2980
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Sang Sang II RT. 001 RW. 004
Desa Sanganom Kec. Nguling Kab. Pasuruan.

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Sanganom Kecamatan Nguling Kabupaten
Pasuruan, dan orang tersebut di atas benar-benar seorang Janda dang sapai saat ini belum nikah lagi.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sanganom,08 Desember 2023

Kepala Desa Sanganom

AGUN