PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DESA NEGLASARI
KECAMATAN PAKENJENG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO: 30/SKD/IX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Neglasari, Kecamatan Pakenjeng, Kabupaten
Garut menerangkan bahwa :

Nama : PURKON
Tempat /Tgl lahir : Garut, 07-Mei- 1976
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kp. Cikoneng
RT/RW.006/002
Kel/Desa : Neglasari
Kecamatan : Pakenjeng

Nama yang tercantum diatas adalah benar-benar berdomisili di Desa Neglasari Kecamatan
Pakenjeng Kabupaten Garut.

Demikian Surat keterangan domisili ini kami buat, dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya bagi pihak yang berkepentingan.

Pakenjeng, 06-September 2018

Kepala Desa Neglasari

AGUS SUDRAJAT
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DESA NEGLASARI
KECAMATAN PAKENJENG

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NO: 30/SKD/IX/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Neglasari, Kecamatan Pakenjeng, Kabupaten
Garut menerangkan bahwa :

Nama : Siti Sopiyah

Tempat /Tgl lahir : Garut, 15 - 05 – 1980

Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Cikoneng
RT/RW.006/002
Kel/Desa : Neglasari
Kecamatan : Pakenjeng

Nama yang tercantum diatas adalah benar-benar berdomisili di Desa Neglasari Kecamatan
Pakenjeng Kabupaten Garut.

Demikian Surat keterangan domisili ini kami buat, dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya bagi pihak yang berkepentingan.

Pakenjeng, 06-September 2018

Kepala Desa Neglasari

AGUS SUDRAJAT