PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN CISOMPET
KANTOR DESA SINDANGSARI
Jl.Raya Cisompet-Garut Nomor 2011 Kode pos 44174

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor: 141/2011/ 325- Ds/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sindangsari Kecamatan

Cisompet Kabupaten Garut,menerangkan bahwa :

Nama : AZMYA SABIA RAMADANI Bayi Ny. IMA LESTARI

Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat,Tgl.Lahir : Garut, 23-05-2018
Pekerjaan :-
Warga negara : INDONESIA
NKK : 320528.1612070620
NIK : 320528.6305180001
Alamat : Kp. Ciawi RT.005 RW 004
Desa Sindangsari Kec. Cisompet Kab. Garut

Bahwa orang tersebut diatas warga Kp. Ciawi RT.005 RW. 004 Desa
Sindangsari Kec. Cisompet Kabupaten Garut, keadaan ekonominya saat ini
betul – betul tidak mampu.
Keterangan ini dipergunakan untuk : PERAWATAN DAN TINDAKAN
BAYI SAKIT DI RSPG PROVINSI JAWA BARAT
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dijadikan
bahan seperlunya.

Mengetahui, Sindangsari, 28 Mei 2018

Camat Cisompet An.Kepala Desa Sindangsari

SEKDES SINDANGSARI

__________________________ SONI HIDAYAT

Nip.