PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN CISOMPET
DESA PANYINDANGAN
Jl. Panyindangan RT.003 Rw.001 Ds. Panyindangan Kec. Cisompet Kab. Garut (44174)

SURAT KETERANGAN
Nomor : 473.33/003/Ds.2008/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Panyindangan Kecamatan Cisompet Kab.
Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ADIN SURYADIN

NIK : 3205281409840001

Tempat Tanggal Lahir : Garut, 14-09-1984

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Status Pernikahan : Kawin

Agama : Islam

Alamat : Kp. Citomo Rt/Rw 003/005 Ds. Panyindangan

Kec. Cisompet, Kab. Garut – Jawa Barat

Yang namanya tersebut diatas adalah Suami dari Olis Trisnawati sebagai penduduk Desa
Panyindangan Kecamatan Cisompet Kabupaten Garut. Yang bersangkutan saat ini tidak sedang
berada di wilayah desa kami dan Keberadaannya Tidak Diketahui (TIDAK JELAS).

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Panyindangan, 10 Januari 2023

An.Kepala Desa Panyindangan
SERETARIS DESA

( ZAENAL MUTTAKIN )