PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN CIKEUSAL
KANTOR DESA
P PANOSOGAN
Alamat : Jalan Raya Panosogan – Cikeusal No.1 Km.1 Desa Panosogan – Kec. Cikerusal Kab. Serang 42175

SURAT KETERANGAN WALI

Nomor : 470/ /Ds.2014/I/2023

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini, Kepala Desa Panosogan

Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang, Menerangkan Dengan
Sesungguhnya Bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl.Lahir : Serang,
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan :
No. Ktp :
No. Kartu Keluarga : -
Alamat : Kp. Bojong Neros Rt 001 Rw. 003
Desa Panosogan – Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang – Provinsi Banten

Benar Nama Tersebut Diatas adalah wali dari Safa Alzahra yang akan
mewakilkan bapaknya yang sedang berhalangan hadir untuk mengantar
anaknya mengambil bantuan di Pt Pos.
Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Untuk Dapat Dipergunakan
Sebagaimana Mestinya.

Panosogan, 05 Desember 2023

Kepala Desa Panosogan

YUDITH MAULANA

Nip. 195 200906 1007