PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN WAY KHILAU

DESA PENENGAHAN
Sekretariat:Alamat : Jl. Raya PenengahanDesaPenengahanKecamatan Way Khilau, Pesawaran 35368

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470/290/VII.09.1/X/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Penengahan Kecamatan Way Khilau Kabupaten
Pesawaran dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ABDUL LATIF
Tempat, Tanggal Lahir : Penengahan, 01-04-1977
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjan : Wiraswasta
Alamat : Pekon Tengah Rt/Rw 012/006 Desa Penengahan, Kec. Way Khilau
Kab. Pesawaran

Adalah benar sebagai warga dari Dusun Sukawangi Desa Penengahan Kecamatan Way Khilau
Kabupaten Pesawaran yang mana dalam keadaan perekonomiannya tidak / kurang mampu.

Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat mengajukan permohonan :

Pengaktifan Kartu Bpjs Kesehatan.

Nama : HELMAIDA
Tempat, Tanggal Lahir : Penengahan, 16-03-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama : DARMAWANSYAH
Tempat, Tanggal Lahir : Penengahan, 29-01-2010
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nama : RAYSA ASILA
Tempat, Tanggal Lahir : Penengahan, 24-06-2014
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pekon Tengah Rt/Rw 012/006 Desa Penengahan, Kec. Way Khilau
Kab. Pesawaran

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Penengahan
Pada Tanggal : 24 Oktober 2023

An, Kepala Desa Penengahan

Sekdes

NUR PANI