PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

CABANG PESAWARAN
RANTING PUNDUH PEDADA
Dusun Kupang Rejo Desa Bangun Rejo Kecamatan Punduh Pedada Kabupaten Pesawaran Kode Pos 35451

Surat Pernyataan

Saya yang tanda dibawah ini:

Nama :
Tempat/tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :

Nama orang tua :

Tempat/tanggal Lahir :
Alamat :
Agama :

Dengan ini saya sebagai siswa/siswi dari Persaudaraan Setia Hati Terate menyatakan
akan menuruti semua tata tertib dan menerima materi secara fisik maupun mental yang telah di
tetapkan oleh Persaudaraan Setia Hati Terate. Apabila selama saya menjadi siswa/siswi di
Persaudaraan Setia Hati Teratemelanggar aturan, merusak nama baikPersaudaraan Setia Hati
Terate, ataupun melanggar pepajuh yang telah di tetapkan oleh Persaudaraan Setia Hati Terate.
Maka saya siap menanggungsangsi/hukuman. Dan saya maupun Orang tua/ Wali tidak akan
menuntut ataupun atau meminta ganti rugi kepada PelatihPersaudaraan Setia Hati Terate jika
terjadi hal yang tidak diinginkan.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-
benarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Orang Tua/Wali Hormat saya

Materai 6000

(……………………………..) (……………………………..)
 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG PESAWARAN
RANTING PUNDUH PEDADA
Dusun Kupang Rejo Desa Bangun Rejo Kecamatan Punduh Pedada Kabupaten Pesawaran Kode Pos 35451
FORMULIR PENDAFTARAN

Pas Photo
4x6

Nama :

Tempat Tanggal Lahir:

Alamat :

Agama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Hobi :

No. Telp :

Pekerjaan :

Isi dengan Hati Nurani kalian :

1. Apa tujuan kalian mengikuti Pencak Silat Persaudaraan Setia Hati Terate ?

2. Setelah kalian dapat, untuk apa ilmu Pesaudaraan Setia Hati Terate ?

Jawab :

Hormat Saya

( )
 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG PESAWARAN
RANTING PUNDUH PEDADA
Dusun Kupang Rejo Desa Bangun Rejo Kecamatan Punduh Pedada Kabupaten Pesawaran Kode Pos 35451

Kepada Yth.
Bapak/Ibu
Kepala Sekolah

Di
Tempat

Dengan Hormat,

Dengan adanya kegiatan Wisuda calon warga PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
(PSHT) yang akan dilaksanakan pada Hari Jum’at Tanggal 29 September 2017 dengan ini kami
meminta kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah untuk dapat mengizinkan siswa/siswi kami yang ber :

Nama :
Kelas :
Alamat :

Demikianlah surat izin ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya . Atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG PESAWARAN
RANTING PUNDUH PEDADA
Dusun Kupang Rejo Desa Bangun Rejo Kecamatan Punduh Pedada Kabupaten Pesawaran Kode Pos 35451

Punduh Pedada, 29 September 2017

Ketua Ranting Punduh Pedada

Persaudaraan Setia Hati Terate

TUTUR SUPRIYANTO S.Pd.i

NIW : 9508200461
 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG PESAWARAN
RANTING PUNDUH PEDADA
Dusun Kupang Rejo Desa Bangun Rejo Kecamatan Punduh Pedada Kabupaten Pesawaran Kode Pos 35451

Kepada Yth
Mas Adi Pelatih PSHT
Di
Tempat.

Assalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Dengan ini kami menitipkan siswa kami yang bernama:

Nama : Galang Azis Saputra

TTL : Sumber Jaya, 29 Januari 2002
Alamat : Dusun Purworejo Desa Bawang Kec. Punduh Pedada Kab. Pesawaran
Sabuk terakhir : Putih
Rayon : Punduh Pedada
Cabang : Pesawaran
Pelatih : Anton Setiawan
No Telp : 0813 6730 6629

Untuk sekiranya dapat di ijinkan latihan di Rayon Sentongan dan dapat disahkan tahun
ini, menginngat program latihan yang sudah dijalani hingga kenaikan sabuk putih yang
dilaksanakan di Lapangan Piabung.
Demikian lah surat Pengantar Siswa dari kami atas nama Ranting Punduh Pedada mohon kiranya
dapat dimaklumi
Atas perhatiannya kami haturkan terima kasih

Wassalamualaikum Warohmatullahi Wabarokatuh

Hormat Kami
Pelatih Rayon Punduh Pedada

ANTON SETIAWAN
NIW : 090110209
 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG PESAWARAN
RANTING PUNDUH PEDADA
Dusun Kupang Rejo Desa Bangun Rejo Kecamatan Punduh Pedada Kabupaten Pesawaran Kode Pos 35451

Kepada Yth Bapak/ Ibu

DosenIAIN Bandar Lampung
Di
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb

Dengan Hormat

Sehubungan dengan adanya kegiatan di Organisasi Pencak Silat PERSAUDARAAN

SETIA HATI TERATEyang akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis, 06 Oktober 2016

Pukul : 08.00 WIB s/d Selesai

Tempat : di Desa Gunung Sari Kec. Way Hilau Kab. Pesawaran

Maka dengan ini kami meminta Ijin kepada Bapak/Ibu pimpinan Asrama untuk dapat
mengijinkan Siswi kami yang bernama :

Nama : RIZKI PUTRIANI

NIM :
 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG PESAWARAN
RANTING PUNDUH PEDADA
Dusun Kupang Rejo Desa Bangun Rejo Kecamatan Punduh Pedada Kabupaten Pesawaran Kode Pos 35451
Agar dapat mengikuti kegiatan di Organisasi Pencak Silat PERSAUDARAAN SETIA HATI
TERATE yang akan kami selenggarakan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin ini kami buat, besar harapan kami agar Bapak/Ibu dapat
mengijinkan.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Wassalamualaikum Wr. Wb

Punduh Pedada01 Oktober 2016

Ketua Ranting Punduh Pedada

Persaudaraan Setia Hati Terate

TUTUR SUPRIYANTO S.Pd.i

NIW : 9508200461

Kepada Yth Bapak/ Ibu

Pengurus Asrama IAIN Bandar Lampung
Di
Tempat
 PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG PESAWARAN
RANTING PUNDUH PEDADA
Dusun Kupang Rejo Desa Bangun Rejo Kecamatan Punduh Pedada Kabupaten Pesawaran Kode Pos 35451