SURAT KUASA

Yang bertan datangan dibawahini :

Nama : ERMALENA
Tempat Tanggal Lahir : Pekon Ampai
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kota Jawa Induk RT 001/Rw 001,Desa Kota Jawa
Kecamatan Punduh Pedada Kabupaten Pesawaran
Disebut sebagai Pihak Pertama ( PemberiKuasa ).

Memberi Kuasa Penuh Kepada Bapak Kadus 04 :

Nama : ARI ARDIANSYAH

Tempat Tanggal Lahir : Kota Jawa,05-04-1979
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Dusun Sukamandi Rt 004/Rt 004,Desa Kota Jawa
Kecamatan Punduh Pedada Kabupaten Pesawaran
Disebut Pihak Kedua ( Penerima Kuasa ).
Dalam Hal ini Saya memberi Kuasa kepada nama yang tersebutdiatas
Saya kuasakan untuk peroses pengambilan bantuan BLT MIGOR kepada yang bersangkutan demi
lancarnya dan tersalurnya bantuan dari pemerintahan .
Demikian surat kuasa ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan
dari pihak manapun dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya .

Kota Jawa ,20 April,2022

Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa

Materai Rp 6000

( ARI ARDIANSYAH ) ( ERMALENA )

SAKSI – SAKSI Mengetahui

1.ZUHAINI ( ………………..) A.N Kepala Desa Kota Jawa
2.A.ROZI (………..….……)

WAHYUNI