HARAP DIPERHATIKAN :

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : I Wayan Yasa Astawa

Tempat/tgl lahir : Rama Dewa, 12 Agustus 1968
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Kota Baru Utara, RT 002, RW 008, Kecamatan Negeri Katon

Kabupaten Pesawaran

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : Wisma Brata Wijaya

Tempat/tgl lahir : Bratasena Adiwarna, 27 September 2004
Alamat : Kota Baru Utara, RT 002, RW 008, Kecamatan Negeri
Katon, Kabupaten Pesawaran

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Kota Baru Utara, April 2023

Kepala Desa saya yang bertanda tangan

EHWAN MUSLIM, S.IP I WAYAN YASA ASTAWA

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Wisma Brata Wijaya

Tempat/tgl lahir : Bratasena adiwarna , 27 September 2004
Suku : Bali
Agama : Hindu
Alamat : Kota Baru Utara, RT 002, RW 008, Kecamatan Negeri
Katon Kabupaten Pesawaran

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuan Pasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Kota Baru Utara , April 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI

I WAYAN YASA ASTAWA WISMA BRATA WIJAYA

Mengetahui
Kepala Desa

EHWAN MUSLIM, S.IP

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH POLDA LAMPUNG

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : WISMA BRATA WIJAYA Agama : Hindu

Kawin/Belum kawin : Belum Kawin
Jenis Kelamin : Laki – Laki Alamat : Kota Baru Utara, RT

002, RW 008,
Kecamatan Neger
Katon
Kabupaten Pesawaran

Tempat Lahir : Bratasena Adiwarna

Tanggal Lahir : 27 September 2004

Suku : Bali
Tinggi Badan : 175 KECAKAPAN
Berat badan : 66 kg Bahasa Menulis
Rambut : Lurus Bahasa Indonesia Bahasa Indonesia
Mata : Coklat Bahasa Jawa (AKTIF)
Ciri lain :-
Golongan :
Darah
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 01 PENDOWO ASRI Belum Ada
SMP : SMP N 2 ADILUWIH
SMA : SMA N 1 SUKOHARJO
PT/Akd :- Prestasi:
Belum Ada
Pengalaman kerja : Tidak Ada
POLDA LAMPUNG

KELUARGA

1. Nama ayah kandung : I Wayan Yasa Astawa

Tempat/tanggal lahir : Rama Dewa,12 Agustus 1968
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Kota Baru Utara, RT 002, RW 008, Kecamatan Negeri Katon
Kabupaten Pesawaran

2. Nama ibu kandung : Sugiatun

Tempat/tanggal lahir : Tri Tunggal Mulya, 21 September 1969
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kota Baru Utara, RT 002, RW 008, Kecamatan Negeri Katon
Kabupaten Pesawaran

3. Nama ayah wali :

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat:

5. Saudara
No Nama Lengkap P/ Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
W

1 Ni Putu Wulan P 30 THN Kandung Ibu Seputih Raman

Dian Tika Rumah
Tangga

2 Widya Artika P 24 THN Kandung Perawat Kota Baru Utara,

Ria RT 002, RW 008,
Kecamatan Negeri
Katon, Kabupaten
Pesawaran
6. Saudara dari bapak
N Nama Lengkap P/ Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o W
1 Ni Made Asih P 51 THN Kandung Petani Seputih Banyak

2 I Nyoman Suande L 49 THN Kandung Petani Rumbia

3
I Ketut Suante L 47 THN Kandung Petani Rumbia
4
I Wayan Bandria L 45 THN Kandung Petani Rumbia

7. Saudara dari ibu

N Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
o
1 Sugimah P 60 THN Kandung Petani Tri Tunggal
Mulya

2 Sarminah P 50 THN Kandung Petani Kota Bumi

3 Winnarti P 48 THN Kandung Petani Tri Tunggal

Mulya

4 Murti P 45 THN Kandung Petani Tanjung Bintang

5 Pujono L 43 THN Kandung Petani Tri Tunggal

Mulya

6 Gusti Sujarwo L 42 THN Kandung PNS Tulang Bawang

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. Persaudaraan Setia Hati Teratai ( PSHT )

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. Pencak Silat

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a. Tidak ada

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Kepala Desa

Pas foto
4x6
(warna)
EHWAN MUSLIM, S.IP WISMA BRATWIJAYA
 SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : Wisma Brata Wijaya

b. Tempat/tgl lahir : Bratasena Adiwarna, 27 September 2004
c. Agama : Hindu
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Kota Baru Utara, RT 002, RW 008, Kecamatan Negeri Katon
Kabupaten Pesawaran

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui, Kota Baru Utara, April 2023

Kepala Desa Calon,

MATERAI
10.000,-

EHWAN MUSLIM, S.IP WISMA BRATA WIJAYA

Mengetahui,
Camat Negri Katon

ENGGO PRATAMA.S.STP.,M.Si
Pembina
NIP.19850228200312 1 00