PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN SIMPANG EMPAT

DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474 / / 2002 / XI / 2022

1. Berdasarkan Surat Keterangan Bupati Asahan Nomor : 470.383/KPTS/TK.II.AS/1985 tanggal 7

Desember 1985 tentang kewajiban dan Aparat Pemerintah Kabupaten Asahan dalam Penulisan
Data Kependudukan. Dengan ini diberikan Surat Keterangan Kelahiran kepada yang namanya
tersebut dibawah ini :

A. AYAH KANDUNG
Nama : WAGINO
Tempat Tanggal Lahir : Masehi, 05-03-1967
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Dusun I
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

B. IBU KANDUNG
Nama : SRIANI
Tempat Tanggal Lahir : Rawang Pasar III, 01-06-1969
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Dusun I
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

C. ANAK YANG DILAHIRKAN

Nama : ANGGI WIDODO
Tempat Tanggal Lahir : Afd. V Sukaraja, 09-08-1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak Ke : 2 ( Dua )
Agama : Islam
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Dusun I
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

2. Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini diperbuat dihadapan 2 (Dua) orang saksi dimana
saksi-saksi turut membubuhkan tanda tangannya dan diberikan kepada yang bersangkutan
setelah melalui penelitian berdasarkan Keputusan Bupati tersebut diatas dan Surat Keterangan
Kelahiran ini dibuat berhubung Kutipan Akta Kelahiran dari Pencatatan Sipil belum selesai dan
sedang dalam proses penyelesaian.
Perk. Sukaraja 21 November 2022
KEPALA DESA PERK. SUKARAJA

M. SUGIANTO
SAKSI-SAKSI

1. Nama : IRIONO 2. Nama : LEGINEM

Umur : 55 Tahun Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474 / / 2002 / IX / 2022

1. Berdasarkan Surat Keterangan Bupati Asahan Nomor : 470.383/KPTS/TK.II.AS/1985 tanggal 7

Desember 1985 tentang kewajiban dan Aparat Pemerintah Kabupaten Asahan dalam Penulisan
Data Kependudukan. Dengan ini diberikan Surat Keterangan Kelahiran kepada yang namanya
tersebut dibawah ini :

A. AYAH KANDUNG
Nama : FAZRI RAMADHANI
Tempat Tanggal Lahir : Sei Kamah II, 11-01-1998
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sei Kamah Baru Dusun II
Kec. Sei Dadap Kabupaten Asahan

B. IBU KANDUNG
Nama :SUMITA
Tempat Tanggal Lahir : Perk. Hessa, 07-05-1999
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Perk. Hessa Dusun IV
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

C. ANAK YANG DILAHIRKAN

Nama : RENGGA PRATAMA
Tempat Tanggal Lahir : Kisaran, 19-09-2017
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Anak Ke : ( 1 ) Satu
Agama : Islam
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Dusun II
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

2. Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini diperbuat dihadapan 2(Dua) orang saksi dimana saksi-
saksi turut membubuhkan tanda tangannya dan diberikan kepada yang bersangkutan setelah
melalui penelitian berdasarkan Keputusan Bupati tersebut diatas dan Surat Keterangan Kelahiran
ini dibuat berhubung Kutipan Akta Kelahiran dari Pencatatan Sipil belum selesai dan sedang
dalam proses penyelesaian.

Perk. Sukaraja,27 September 2022

KEPALA DESA PERK. SUKARAJA

a/n SEKRETARIS DESA

EKA SYAHFITRI

SAKSI-SAKSI
1. Nama : 2. Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474 / / 2002 / VI / 2020

1. Berdasarkan Surat Keterangan Bupati Asahan Nomor : 470.383/KPTS/TK.II.AS/1985 tanggal 7

Desember 1985 tentang kewajiban dan Aparat Pemerintah Kabupaten Asahan dalam Penulisan
Data Kependudukan. Dengan ini diberikan Surat Keterangan Kelahiran kepada yang namanya
tersebut dibawah ini :

A. AYAH KANDUNG
Nama : SAMSUL
Tempat Tanggal Lahir : Perk. Sukaraja, 24-01-1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Dusun I
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

B. IBU KANDUNG
Nama : DELIMA
Tempat Tanggal Lahir : Mandulung, 14-04-1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Dusun I
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

C. ANAK YANG DILAHIRKAN

Nama : AHMAD SANDY
Tempat Tanggal Lahir : Perk. Sukaraja, 19-05-2014
Jenis Kelamin : Laki-laki
Anak Ke : (2) Dua
Agama : Islam
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Dusun I
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

2. Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini diperbuat dihadapan 2(Dua) orang saksi dimana saksi-
saksi turut membubuhkan tanda tangannya dan diberikan kepada yang bersangkutan setelah
melalui penelitian berdasarkan Keputusan Bupati tersebut diatas dan Surat Keterangan Kelahiran
ini dibuat berhubung Kutipan Akta Kelahiran dari Pencatatan Sipil belum selesai dan sedang
dalam proses penyelesaian.

Perk. Sukaraja,15 Juni 2020

KEPALA DESA PERK. SUKARAJA

M. SUGIANTO

SAKSI-SAKSI
1. Nama : WIRA 2. Nama : ISMAIL
Umur : 32 Tahun Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun I Perk.Sukaraja Alamat : Dusun I Perk.Sukaraja
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474 / / 2002 / VI / 2020

1. Berdasarkan Surat Keterangan Bupati Asahan Nomor : 470.383/KPTS/TK.II.AS/1985 tanggal 7

Desember 1985 tentang kewajiban dan Aparat Pemerintah Kabupaten Asahan dalam Penulisan
Data Kependudukan. Dengan ini diberikan Surat Keterangan Kelahiran kepada yang namanya
tersebut dibawah ini :

A. AYAH KANDUNG
Nama : MUHAMMAD ANDI SYAHPUTRA SIRAIT
Tempat Tanggal Lahir : Perk. Sukaraja, 27-09-1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Dusun I
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

B. IBU KANDUNG
Nama : RISMAYANTI
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Balai, 07-05-1998
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Dusun I
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

C. ANAK YANG DILAHIRKAN

Nama : ARUMY NASYHA RAZZETA BR SIRAIT
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung Balai, 21-08-2019
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke : (1) Satu
Agama : Islam
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Dusun I
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

2. Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini diperbuat dihadapan 2(Dua) orang saksi dimana
saksi-saksi turut membubuhkan tanda tangannya dan diberikan kepada yang bersangkutan
setelah melalui penelitian berdasarkan Keputusan Bupati tersebut diatas dan Surat Keterangan
Kelahiran ini dibuat berhubung Kutipan Akta Kelahiran dari Pencatatan Sipil belum selesai
dan sedang dalam proses penyelesaian.

Perk. Sukaraja,24 Juni 2020

KEPALA DESA PERK. SUKARAJA

M. SUGIANTO

SAKSI-SAKSI
1. Nama : AMIR SIRAIT 2. Nama : TUGIYEM
Umur : 61 Tahun Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun I Perk.Sukaraja Alamat : Dusun I Perk.Sukaraja
 PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN
KECAMATAN SIMPANG EMPAT
DESA PERKEBUNAN SUKARAJA
JLN. KENANGA NO. 23 PERKEBUNAN SUKARAJA
KODE POS 21271

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 474 / 313 / 2002 / VIII / 2022

1. Berdasarkan Surat Keterangan Bupati Asahan Nomor : 470.383/KPTS/TK.II.AS/1985 tanggal 7

Desember 1985 tentang kewajiban dan Aparat Pemerintah Kabupaten Asahan dalam Penulisan
Data Kependudukan. Dengan ini diberikan Surat Keterangan Kelahiran kepada yang namanya
tersebut dibawah ini :

A. AYAH KANDUNG
Nama : HERMANTO
Tempat Tanggal Lahir : Perk. Sukaraja, 14-02-1983
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Dusun II
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

B. IBU KANDUNG
Nama : TITI SUYANTI
Tempat Tanggal Lahir : Perk. Sukaraja, 06-05-1986
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Dusun II
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

C. ANAK YANG DILAHIRKAN

Nama : KINARA RAHMADANI
Tempat Tanggal Lahir : Perk. Sukaraja, 20-04-2022
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke : (03) Tiga
Agama : Islam
Alamat : Desa Perk. Sukaraja Dusun II
Kec. Simpang Empat Kabupaten Asahan

2. Demikian Surat Keterangan Kelahiran ini diperbuat dihadapan 2 (Dua) orang saksi dimana
saksi-saksi turut membubuhkan tanda tangannya dan diberikan kepada yang bersangkutan
setelah melalui penelitian berdasarkan Keputusan Bupati tersebut diatas dan Surat Keterangan
Kelahiran ini dibuat berhubung Kutipan Akta Kelahiran dari Pencatatan Sipil belum selesai dan
sedang dalam proses penyelesaian.

Perk. Sukaraja, 29 Agustus 2022

PLT.KEPALA DESA PERK. SUKARAJA

SURYA FITRA

SAKSI-SAKSI
1. Nama : AMIR SIRAIT 2. Nama : TUGIYEM
Umur : 61 Tahun Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun I Perk.Sukaraja Alamat : Dusun I Perk.Sukaraja