PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

KECAMATAN PAKISAJI
DESA KARANGPANDAN
Jl. Garuda No. 17 Telp. ……….………. Kode Pos 65162

SURAT KETERANGAN SATU NAMA

Nomor : 141 / 030 / 35.07.19.2002/ 2024

Diberikan kepada :
Nama : NANIK SUKATEMI
NIK : 3507194307670003
Tempat / Tgl. Lahir : Blitar, 03 Juli 1967
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Karangpandan RT.009 RW.002
Desa Karangpandan Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang

Keterangan ini dibuat atas permintaan NANIK SUKATEMI

1. Data dalam
a. Kartu keluarga dengan nomor 3507190812090151, data tersebut tertulis nama
NANIK SUKATEMI.
2. Data dalam
a. Nomor induk kependudukan 3507194307670003, data tersebut tertulis NANIK
SUKATEMI.
3. Data dalam
a. Akta cerai dengan nomor 1976 / AC / 2007 /PA /MSy*) Kab Mlg, data tersebut
tertulis SUKATEMI binti KASANREJO.
4. Data dalam
a. Akta kelahiran anak atas nama DENI PURWANTO dengan nomor 3507-LT-28032023-
0300 tertulis ibu kandung SUKATEMI .

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa ke empat nama tersebut diatas adalah satu orang
yang sama. Dan nama yang benar untuk dipakai seterusnya adalah NANIK SUKATEMI binti
KARSO.

Keperluan : Kelengkapan Administrasi Pengajuan Sidang Di Pengadilan Negeri

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk bisa digunakan sebagaimana mestinya.

Karangpandan 19 Maret 2024

Kepala Desa Karangpandan

DJUMAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN PAKISAJI
DESA KARANGPANDAN
Jl. Garuda No. 17 Telp. ……….………. Kode Pos 65162

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA

Nomor : 141 / / /

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Karangpandan Pakisaji Kabupaten Malang.
Menerangkan Bahwa:

Nama yang tertera di kartu keluarga : NANIK SUKATEMI

Nama yang tertera di Surat Cerai : SUKATEMI
Tempat tanggal lahir : BLITAR, 3 JULI 1967
Alamat : Karangpandan RT.009 RW.002
Desa Karangpandan Kecamatan Pakisaji Kabupaten
Malang

Adalah benar Penduduk Desa Karangpandan Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang dan
orang tersebut adalah orang yang sama. Surat ini dipergunakan untuk kelengkapan mengambil
Surat Duplikat Akta Cerai

Demikian surat keterangan in dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

KARANGPANDAN 25 MARET 2024

DJUMAIN