Kepada :

Bapak/Ibu Kepala Dinas Sosial

Kabupaten Malang
di
MALANG
Perihal : Permohonan Rekomendasi Fasilitas Jaminan Biaya
Pelayanan Kesehatan

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Sodikin
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIK : 3507192210680001
Tempat/ Tgl.Lahir : Malang, 22 – 10 - 1968
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin Tercatata
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kedungmonggo RT 018 RW 004 Desa Karangpandan Kecamatan Pakisaji Kabupaten
Malang.
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Saya sekeluarga benar-benar tergolong tidak mampu dan saat ini tidak mempunyai fasilitas jaminan biaya
kesehatan apapun (PBI-JKN/BPJS Kesehatan Mandiri);
2. Pada hari Senin tanggal 20 November 2023 , anak saya yang bernama RAHMA AULIA ANAS ZAKIA yang saat
ini sedang membutuhkan perawatan dan pengobatan lebih lanjut di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas bahwa keluarga pasien atas nama RAHMA AULIA ANAS ZAKIA tidak
mampu membiayai pengobatan dan perawatan serta tindakan medis lainnya di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang,
maka mohon bantuannya dari Dinas Sosial Kabupaten Malang untuk memberikan Surat Rekomendasi guna
mendapatkan Fasilitas Pembiayaan Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA) Kabupaten Malang.
Dan apabila di kemudian hari ditemukan kerugian negara oleh pemeriksa dan saya sekeluarga tergolong masyarakat
mampu, Kami bersedia mengganti kerugian yang timbul.
Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan, Kami lampirkan :
1. Surat Keterangan Rawat Inap di Rumah Sakit;
2. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM);
3. Surat Pernyataan;
4. Fotocopy KK dan KTP;
5. Foto rumah (tampak depan, samping, dan dalam)
6. (dokumen tambahan lainnya, jika ada)

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Malang, 20 November 2023

Pemohon,

( SODIKIN)

Camat Pakisaji Mengetahui, Kepala Desa Karangpandan

(………………………….) DJUMAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN PAKISAJI
DESA KARANGPANDAN
Jl. Garuda No.17 Karangpandan Telp. (0341) 7610894 Kode Pos : 65162

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 470 / 055/ 35.07.19.2002 / 2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DJUMAIN
Jabatan : Kelapa Desa Karangpandan

Menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Rahma Aulia Anas Zakia

Tempat /Tgl Lahir : Malang, 02 September 2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
NIK : 507194209080002
ID DTKS :
Alamat : Kedungmonggo RT 018 RW 004 Desa Karangpandan Kecamatan Pakisaji Kabupaten
Malang.

Berdasarkan hasil verifikasi dan peninjauan langsung, bahwa yang bersangkutan diatas adalah benar-benar
masyarakat dengan kategori tidak mampu/miskin, dan terdaftar dalam DTKS/SIKS-NG. Surat Keterangan
ini dibuat dengan sebenarnya untuk pengajuan.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk pengajuan Pembiayaan Jaminan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Daerah (JAMKESDA) Kabupaten Malang,

Demikian Surat Keterangan ini untuk menjadikan periksa, dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 20 November 2023

Mengetahui,
Camat Pakisaji Kepala Desa Karangpandan

............................................ DJUMAIN

Catatan :
* : disertai terlampir hasil Screenshot DTKS/SIKS-NG

SURAT PERNYATAAN
 Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sodikin
Tempat/ Tgl.Lahir : Malang, 22 – 10 - 1968
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
NIK : 3507192210680001
Alamat : Kedungmonggo RT 018 RW 004 Desa Karangpandan Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang.
selaku Orang Tua dari :
Nama : Rahma Aulia Anas Zakia
Tempat/ Tgl.Lahir : Malang, 02 September 2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
NIK : 3507194209080002
Alamat : Kedungmonggo RT 018 RW 004 Desa Karangpandan Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang.
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Saya sekeluarga benar-benar tergolong tidak mampu dan saat ini Saya Sodikin bukan peserta JKN/ Jaminan
Kesehatan/ Asuransi Lainnya atau memiliki JKN namun manfaat pelayanan kesehatan tidak dijamin.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari
ditemukan kerugian negara oleh pemeriksa dan saya sekeluarga tergolong masyarakat mampu, Kami bersedia
mengganti kerugian yang timbul.

Malang, 20 November 2023

Pemohon,

( SODIKIN)

Camat Pakisaji Mengetahui, Kepala Desa Karangpandan

(………………………….) DJUMAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
KECAMATAN PAKISAJI
DESA KARANGPANDAN
Jl. Garuda No.17 Karangpandan Telp. (0341) 7610894 Kode Pos : 65162

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 470 / 055/ 35.07.19.2002 / 2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : DJUMAIN
Jabatan : Kelapa Desa Karangpandan

Menerangkan dengan sebenarnya kepada :

Nama : Rahma Aulia Anas Zakia

Tempat /Tgl Lahir : Malang, 02 September 2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
NIK : 507194209080002
ID DTKS :
Alamat : Kedungmonggo RT 018 RW 004 Desa Karangpandan Kecamatan Pakisaji Kabupaten
Malang.

Bahwa yang bersangkutan benar-benar penduduk di Dusun Kedungmonggo RT 018 RW 004 Desa
Karangpandan Kecamatan Pakisaji Kabupaten Malang, dan sesuai pengamatan dan peninjauan lapangan benar-
benar tergolong miskin/tidak mampu.

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk pengajuan Pembiayaan Jaminan
Kesehatan Bagi Masyarakat Miskin Daerah (JAMKESDA) Kabupaten Malang, dan apabila
pernyataan ini tidak benar, maka Pemerintah Desa dan Pemohon sanggup mengembalikan kerugian uang
negara atas biaya yang telah dikeluarkan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Malang, 20 November 2023

Mengetahui,
Camat Pakisaji Kepala Desa Karangpandan

............................................ DJUMAIN
x