Ket. Tidak Mampu RS

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Jalan : Raya Cigandeng km 1,5 Kecamatan Menes Kab. Pandeglang Kode Pos. 42262
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 023/ DS-2004/SKTM /VII/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : WIWIN DARWINAH

Jenis kelamin : Perempuan
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 25 Juni 1975
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Kawin : Janda (Cerai Mati)
Nama Suami/Istri : Dawirman (Alm)
Alamat : Kp. Citangkil Rt / Rw. 001/003
Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang.
Nama tersebut di atas adalah betul Warga Desa Cigandeng dan betul keberadaan
ekonomi keluarganya tidak mampu ( Keluarga Berpenghasilan Rendah ).
Surat keterangan ini di berikan untuk keperluan : Pengajuan Ketidaksanggupan Mengenai
Biaya Pembayaran Koprasi.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.
Reg. No. ................................................... Cigandeng, 11 Juli 2019

Tanggal. .................................................... An-Kepala Desa Cigandeng
Mengetahui; Sekdes
Camat Menes
JAJAM HUJAEMI
........................................
Mengetahui.
Camat

KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG

Nomor : 022/ DS-2004 /SKTM/IX/2019
Nama : NURAENI
Nomor NIK : 3601135501040001
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 16 Januari 2004
Nama Ayah : Emad Sahroni
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Sinar Baru Rt / Rw. 001/002
Nama tersebut di atas adalah betul Warga Desa Cigandeng Kecamatan Menes Kabupaten
Pandeglang. Sesuai dengan surat peghantar dari RT dan RW setempat bahwa nama tersebut
adalah benar tergolong Ekonomi Rendah / Keluarga Tidak Mampu.
Surat keterangan ini di berikan untuk keperluan : Persyaratan Beasiswa Pendidikan
Sekolah
Reg. No. ................................................... Cigandeng, 30 September 2019

Tanggal. .................................................... Kepala Desa Cigandeng
Mengetahui; Sekdes
Camat Menes
........................................ S U K M A
.
Camat Menes
KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : 030/ DS-2004 /SKM/VII/2019
Nama Kepala Keluarga : ENTIS SUTISNA

No. Urut Rumah Tangga : 01
Nama Pasien : ENTIS SUTISNA
NIK : 3601131601850002
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 16 Januari 1985
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Benar nama tersebut di atas adalah Penduduk Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang. Dan berdasarkan Keterangan RT dan RW setempat, masyarakat
tersebut adalah masyarakat miskin. Dan berdasarkan hasil verifikasi oleh TKSK, nama
tersebut terdaftar dalam Basis Data Terpadu (BDT)/ belum terdaftar dalam BDT.
Cigandeng, 17 Juni 2019

Mengetahui, Kepala Desa Cigandeng
Camat Menes Sekdes
............................................ S U K M A
Petugas Verifikasi
TKSK Kecamatan Menes
............................................
No. Reg. 460/...................../ Dinsos
Tangal ..............................
Mengetahui, A/N Kepala Dinas Sosial
Kepala Puskesmas Menes Kab. Pandeglang
................................................
............................................ ............................................
Camat Menes

KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : 099/ DS-2004 /SKM/XII/2019
Nama Kepala Keluarga : ENTIS SUTISNA

Nama Pasien : MOH. KHOIRUL SALAM
NIK : 3601132403070002
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 24 Maret 2007
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Benar nama tersebut di atas adalah Penduduk Desa Cigandeng Kecamatan Menes
Kabupaten Pandeglang. Dan berdasarkan Keterangan RT dan RW setempat, masyarakat
tersebut adalah masyarakat miskin. Dan berdasarkan hasil verifikasi oleh TKSK, nama
tersebut terdaftar dalam Basis Data Terpadu (BDT)/ belum terdaftar dalam BDT.
Cigandeng, 12 Desember 2019

Kepala Desa Cigandeng
Petugas Verifikasi
Sekdes
TKSK Kecamatan Menes
S U K M A
............................................
Mengetahui,
Camat Menes
............................................
Mengetahui.
Camat Menes
PEMERINTAH DESA CIGANDENG
DUSUN II KP. LEGON
RT: 001 RW: 004
Sekretariat : Kp. Citankil Desa Cigandeng Kecamatan Menes Kab. Pandeglang Kode Pos. 42262
SURAT PENGHANTAR KETERANGAN MISKIN

Nomor : 024/ DS-2004 /SKM/XI/2019
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Rt: 001 Rw: 004 Desa Cigandeng Kecamatan
Menes Kabupaten Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Kepala Keluarga : DEDI RAHMAT

Nama Pasien : IIN SURYANI
NIK : 3601134107880073
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 15 Maret 1988
Agama : Islam
Alamat : Kp. Legon Rt / Rw. 001/004
Benar nama tersebut di atas adalah betul Penduduk Rt: 001 Rw 004 Desa Cigandeng
Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang. Dan masyarakat tersebut adalah masyarakat
miskin.
Cigandeng, 06 November 2019

Ketua Rt: 001 Ketua Rw: 004
HARIYANTO UUS USMAN

KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG

Nomor : 071/ DS-2004 /SKTM/XII/2018
Nama : ASNAWATI
NIK : 3601134106750002
Tempat, tanggal lahir : Pandeglang, 01 Juni 1975
Alamat : Kp. Cigandeng Rt / Rw. 002/001
Nama tersebut di atas adalah betul Warga Desa Cigandeng Kecamatan Menes Kabupaten
Pandeglang. Sesuai dengan data dan keterangan dari RT dan RW setempat bahwa nama
tersebut adalah benar tergolong Ekonomi Rendah / Keluarga Tidak Mampu.
Surat keterangan ini di berikan untuk keperluan : Perlengkapan Administrasi Jaminan
Sosial
Reg. No. ................................................... Cigandeng, 12 Desember 2018

Tanggal. .................................................... An-Kepala Desa Cigandeng
Mengetahui; Sekdes
Camat Menes
........................................ JAJAM HUJAEMI

DAFTAR NAMA PENGGUNA SURAT SURAT KETERANGAN MISKIN (SKM)
YANG TIDAK BISA MENDAFTAR DI DINSOS
PERIODE AGUSTUS 2018
JENIS TANGGAL
NO NAMA ALAMAT PENYAKIT YG DIDERITA KET DIPERUNTUKAN
KELAMIN PEMBUATAN SKM
1 DEDE IMAM HIDAYAT LAKI-LAKI KP. KADU TALEOT KUNING KERUHAN TIDAK BISA BEROBAT
2 ELISA PUTRI PEREMPUAN KP. KADU BONGKOK KEJANG-KEJANG TIDAK BISA BEROBAT
3 NAISA NURUL FAIZAH PEREMPUAN KP. KADU BONGKOK KELAINAN FISIK TIDAK BISA BEROBAT
4 ANI SUMARNI PEREMPUAN KP. PABUARAN REK. TIDAK BISA BEROBAT
5 DEDI SUPRIADI LAKI-LAKI KP. PABUARAN REK. TIDAK BISA BEROBAT
6 FAZRI AL-FARIZI LAKI-LAKI KP. PABUARAN REK. TIDAK BISA BEROBAT
7 NAISA NURUL FAIZAH PEREMPUAN KP. KADU BONGKOK REK. TIDAK BISA BEROBAT
8 EDAH UMAEDAH PEREMPUAN KP. CIGANDENG PERSALINAN VERIFIKASI 04 OKTOBER 2018 ADM BPJS
9 DEDE IMAM HIDAYAT LAKI-LAKI KP. KADU TALEOT KUNING KERUHAN VERIPIKASI 05 OKTOBER 2018 BEROBAT
10 NURHALIMAH PEREMPUAN KP. CITANGKIL PERSALINAN VERIFIKASI 11 NOVEMBER 2018 BEROBAT
11 ASNAWATI PEREMPUAN KP. KADU BONGKOK 11 NOVEMBER 2018
12 YUNITA PEREMPUAN KP. PAMATANG 11 NOVEMBER 2018
13 HARIS LAKI-LAKI KP. CIGANDENG BEROBAT VERIFIKASI 04 DESEMBER 2018 BEROBAT
14 UKAT SUMATI PEREMPUAN KP. CIGANDENG PERSALINAN VERIFIKASI 17 DESEMBER 2018 BERSALINAN
15 NENI SUHAENI PEREMPUAN KP. UMBUL ADM. BPJS VERIFIKASI 08 FEBRUARI 2019
16 SARI’AH PEREMPUAN KP. PAMATANG ADM. BPJS VERIFIKASI 08 FEBRUARI 2019
17 M. AZRIL FEBRIANSYAH LAKI-LAK KP. LEGON ADM. BPJS VERIFIKASI 22 FEBRUARI 2019
18 SYIFA NURUL FADILAH PEREMPUAN KP. LEGON ADM. BPJS VERIFIKASI 22 FEBRUARI 2019
19 ROHMAH PEREMPUAN KP. LEGON ADM. BPJS VERIFIKASI 22 FEBRUARI 2019
20 MUHAMAD ILHAM FAUZI LAKI-LAKI KP. LEGON ADM. BPJS VERIFIKASI 22 FEBRUARI 2019
21 ST. NAILA PUTRI PEREMPUAN KP. LEGON ADM. BPJS VERIFIKASI 22 FEBRUARI 2019
22 ENUNG PEREMPUAN KP. LEGON ADM. BPJS VERIFIKASI 22 FEBRUARI 2019
23 SRI MULYATI PEREMPUAN KP. LEGON ADM. BPJS VERIFIKASI 22 FEBRUARI 2019
24 SITI AISAH PEREMPUAN KP. LEGON ADM. BPJS VERIFIKASI 22 FEBRUARI 2019
25 M. KHOIRUL ZIKRI LAKI-LAKI KP. LEGON ADM. BPJS VERIFIKASI 22 FEBRUARI 2019
26 YULIANI BUNGA NINGRUM PEREMPUAN KP. PAMATANG PERSALINAN VERIFIKASI 13 Maret 2019
27 SITI AAM PEREMPUAN KP. PASIR PICUNG VERIFIKASI 04 APRIL 2019
28 SARI’AH PEREMPUAN KP. PAMATANG PERSALINAN VERIFIKASI 25 MEI 2019
29 DONI SETIAWAN LAKI-LAKI KP. PAMATANG OPRASI MATA VERIFIKASI 03 JUNI 2019
30 MAWAR MAYA AULIA PEREMPUAN KP. PAMATANG PERSALINAN VERIFIKASI 08 JULI 2019
31 SRI MULYANI PEREMPUAN KP. CITANGKIL PERSALINAN VERIFIKASI 14 JULI 2019
FRIANSYAH VERIFIKASI
32 LAKI-LAKI KP. KADU TALEOT REK. 22 JULI 2019 BEROBAT
HAERUROHMAN
33
34
35
36
37
38
39
40

Ket. Tidak Mampu RS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ket. Tidak Mampu RS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nama : WIWIN DARWINAH

Reg. No. ................................................... Cigandeng, 11 Juli 2019

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Reg. No. ................................................... Cigandeng, 30 September 2019

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nama Kepala Keluarga : ENTIS SUTISNA

Cigandeng, 17 Juni 2019

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nama Kepala Keluarga : ENTIS SUTISNA

Cigandeng, 12 Desember 2019

SURAT PENGHANTAR KETERANGAN MISKIN

Nama Kepala Keluarga : DEDI RAHMAT

Cigandeng, 06 November 2019

HARIYANTO UUS USMAN

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Reg. No. ................................................... Cigandeng, 12 Desember 2018

........................................ JAJAM HUJAEMI

Anda mungkin juga menyukai