PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Alamat:Jln Raya Cigandeng KM 1,5 Kecamatan Menes Kab. Pandeglang Kode Pos 42262

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor : 018 /Ds.2004/SKCK/2016

Melaksanankan ketentuan pasal 81 undang-undang Nomor 5 Tahun 1974, maka atas

permohonan salah seorang warga Desa Cigandeng Surat Keterangan Berkelakuan Baik:

Nama : RIRIN NURPIATIN

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Pandeglang,1 Maret 1993
Agama : Islam
Status Kawin : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Kp.Cigandeng Rt/Rw. 001/001
Desa Cigandeng Kec. Menes Kab. Pandeglang

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan catatan dan sepanjang pengetahuan kami orang
tersebut adalah:
1. Penduduk Desa Cigandeng Kecamatan Menes Kabupaten Pandeglang Provinsi
Banten.
2. Berkelakuan baik di dalam kehidupan bermasyarakat
3. Tidak tersangkut perkara kriminalitas dengan instansi KEPOLISIAN
4. Tidak dalam status tahanan yang berwajib
5. Tidak terlibat dengan obat-obatan terlarang (NARKOBA)
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :

MELAMAR PEKERJAAN

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Cigandeng, 22 November 2016

An-Kepala Desa Cigandeng
Sekdes

EMET HAMBALI