PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN MENES
DESA CIGANDENG
Almat jalan Desa Cigandeng Km 1,5 Kecamatan Menes 42262

SURAT KETERANGAN PENGUBURAN

Nomor : 004/ Ds 2004/SKP/X / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cigandeng Kecamatan Menes Kabupaten
Pandeglang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ATI KUSMIATI

Tempat, tanggal lahir : Pandeglang 28 Agustus 1967
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : KP. Pabuaran RT. 001 / RW. 006
Desa Cigandeng
Kecamatan Menes
Kabupten Pandeglang
Provinsi Banten

Menerangkan bahwa telah di laksanakan penguburan atas:

Nama : Hj. Sarwi ( Almh )

Tanggal : Senin, 30 September 2019
Tempat : Tempat Pemakaman Umum Kp. Pabuaran Desa Cigandeng
Kecamatan Menes Kab. Pandeglang

Demikianlah surat penguburan ini kami buat dengan yang sebenarnya,agar dapat di
gunakan sebagai mana mestinya

Cigandeng , 01 Oktober 2019

Kepala Desa Cigandeng
Sekdes

S U K M A
Cigandeng , 15 April 2016
An-Kepala Desa Cigandeng
Sekdes

Cigandeng , 15 April 2016

An-Kepala Desa Cigandeng
Sekdes

EMET HAMBALI