PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

KECAMATAN CIKAJANG
DESA MARGAMULYA
Jalan Cisaruni No.168 Tlp.(0262) 578299 Cikajang-Garut 44171

SURAT KETERANGAN IZIN RAME-RAME

Nomor: 503 / / Desa

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : BUDI IRMAWAN

Umur : 36 Tahun
Alamat : Kp. Cikeris RT.02/RW.10 Desa Cikandang
Kecamatan Cikajang Kabupaten Garut
Waktu : 10-22 November 2019
Tempat : Kp. Cisaruni RW.14 Desa Margamulya
Acara : Kompetisi Sepak Bola Piala Sambada

Dengan ini menerangkan dengan prinsipnya serta pertimbangan atas permohonan yang
bersangkutan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pada waktu dilaksanakan rame-rame disertai dengan ketentraman dan ketertiban

dalam lingkungan baik tetangga, mengahargai waktu ibadah untuk menciptakan
kerukunan umat beragama maupun kebersihan lingkungan setelah rame-rame.
2. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan/dilarang melakukan hal-hal
yang bertentangan dengan ketentuan yang berlaku dan adat istiadat bangsa.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Margamulya, 07 November 2019

Nomor : ............................................... Kepala Desa Margamulya
........
Mengetahui
CAMAT CIKAJANG

H. GUNAWAN AL FARHANI

.......................................... Pertimbangan Kapolsek

Nomor :

...............................................................
Atas Pertimbangan tidak dapat di ijinkan
Nomor : ............................................... dengan Catatan :
.........
DANRAMIL Kec. Cikajang 1. ...........................................................
..
2. ...........................................................
..
..........................................
KAPOLSEK CIKAJANG

..........................................
 Margamulya, 10 Juli 2018
Kepala Desa Margamulya

H. GUNAWAN AL FARHANI

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 474 / / Desa

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan

Cikajang Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : INEU GUNARSAH

Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, 19-12-1989
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Ranjeng RT.03/ RW. 05
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut Jawa Barat

Orang tersebut di atas betul-betul penduduk desa margamulya dan telah

mengalami kebakaran pada hari sabtu tanggal 18 November 2017, yang
mengakibatkan seluruh isi rumahnya hangus terbakar.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dijadikan bahan seperlunya
dan yang berkepentingan agar menjadi maklum adanya.

Margamulya, 20 November 2017

 Kepala Desa Margamulya

H GUNAWAN AL FARHANI

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 440 / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang Kabupaten
Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DWI SRI RAHMAWATI

Tempat, Tanggal. Lahir : Grut, 05 – 03 - 1996
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Wanita
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp Cikandang Kulon RT. 01 RW. 08
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang

Orang tersebut di atas betul-betul warga kami dan bertempat tinggal di alamat tersebut diatas
dan belum memiliki rumah (masih ikut orang tua)

Surat keterangan ini diperlukan untuk :

Melengkapi Persyaratan Administrasi Sewa Rumah

Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya untuk dijadikan bahan
seperlunya dan agar menjadi maklum.

Margamulya, 08 Mei 2017

Kepala Desa ,
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CIKAJANG
DESA MARGAMULYA
Jalan Cisaruni No.168 Tlp.(0262) 578299 Cikajang-Garut 44171

SURATKETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474 / / Desa

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MELATI 10
Alamat : Kp.Parohan Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut Jawa Barat

Orang tersebut di atas berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua RT dan RW setempat ,
Betul-betul penduduk Desa kami dan bertempat tinggal di alamat tersebut di atas.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dijadikan bahan seperlunya dan yang
berkepentingan agar menjadi maklum adanya.

Margamulya, 14 Desember 2017

Kepala Desa Margamulya

H. GUNAWAN AL FARHANI

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini

I. Nama : RATNA
Tempat tanggal lahir : Garut,01-07-1959
Pekerjaan : Karyawan BUMN
Alamat : Kp Barukai RT 002 / RW 008
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang

Selanjutnya disebut pihak ke Satu

II. Nama : HOLILAH

Tempat tanggal lahir : Garut, 11-04-1954
Pekerjaan ; Mengurus rumah tangga
Alamat : Kp Pengkolan RT 002 / RW 012
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang

Selanjutnya disebut pihak ke Dua

 Pada hari Senin tanggal 09 Desember 2019 Dalam keadaan sehat wal’apiat jasmani dan
rohanidengan disaksikan oleh para saksi, kedua belah pihak mengadakan perjanjian sebagai berikut:
1) Pihak ke 1 ( Satu ) menjual sebidang tanah hak milik yang terletak di BL CISARUNI dengan
No SPPT 32.07.100.011.002.0271.0 Di Kp Cilegong RT 002 / RW 012 Desa Margamulya
Kecamatan Cikajang Kab. Garut seluas 820 m2 ( Delapan ratus dua puluh meter persegi)
kepada pihak ke 2 ( Dua) dengan batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah Barat :
Sebelah Timur :
Sebelah Utara :
Sebelah Selatan :

2) Pihak ke 2 (Dua) membayar tanah tersebut dengan harga Rp 61.500.000 (Enam puluh satu juta
limaratus ribu rupiah) kepada pihak ke 1 (Satu)

Demikian surat perjanjian ini disetujui dan di buat serta ditandatangani oleh kedua belah pihak
dengan dihadiri saksi-saksi yang dikenal oleh kedua belah pihak. Surat perjanjian in9iberlaku
sejak ditandatanganinya.

Margamulya, 09 Desember 2019

Pihak kesatu Pihak kedua

RATNA HOLILAH
Saksi-saksi

1. --------------------- ( ) 1. -------------------- ( )

2. --------------------- ( ) 2. -------------------- ( )
 DAPTAR NAMA PENGGUNA AIR
KP MARGABAKTI RW 13

Margabakti, 10 Pebruari 2020 RP -10.000

NO NAMA RP NO NAMA RP NO NAMA RP
01 ENA SUMPENA 21 MAMAT 41
02 ENYANG D 22 AJANG S 42
03 HERMAN 23 ASEP ASUM 43
04 ANAN 24 WAWAN 44
05 TIAH 25 ENDIN 45
06 TEDI 26 WASPUD 46
07 AJID 27 AYI ARA 47
08 OPAR 28 ELIS S 48
09 NANANG 29 ADE TARYA 49
10 HARUN 30 IIM 50
11 WAWAN 31 ENYANG B 51
12 JAJAT 32 IWAN 52
13 HAMID 33 ADIN 53
14 A’UN 34 YAHYA 54
15 HERI 35 EGA 55
16 IMAN 36 U. MADIN 56
17 JUJU 37 AKOS 57
18 MAMAN RT 38 DAYAT 58
19 UUN 39 59
20 NANA 40 60

NO NAMA RP NO NAMA RP NO NAMA RP

01 UKAS 13 RUDI B 25 HENDAR

02 ANDRI 14 KOKON 26 UUS
03 ADE RAHMAT 15 WAWAN 27 ASEP ERPA
04 E.SUNDANA 16 UUN R 28 TATAI
05 JAJANG R 17 MANAH 29 RATNA
06 JAJANG E 18 JUJUN 30 ANANG
07 JAJANG B 19 EDI NN 31 NANADANG
08 JAJANG RMON 20 EDI NR 32 ADE TATI
09 JAJANG SHRA 21 AJANG K 33 ACAS
10 ENTIS T 22 DENI 34 MARYATI
11 MASDAR S 23 ENTIS 35 ADIR
12 YOYO A 24 KARA 36 AYI

NO NAMA RP NO NAMA RP NO NAMA RP

01 EMAY 05 AHMUDIN 09
02 YUDI 06 ASEP WARA 10
03 YANA 07 H.KODIR 11
04 WAWAN 08 ENYANG 12
KODOK
Catatan :
Dana yang dipungut setiap buln di gunakan untuk perbaikan dan kepentingan
lingkungan:
1 Untuk peralatan saluran (peralon,lem,belokan,stop kran dll)
2 Untuk pulsa listrik masjid ( Mesji Hidayatul mutakin, Nurul ihsan dan
Ad’dikro)
3 Untuk pemeliharaan saluran dll.
4 dan kebutuhan lingkungan lainnya
Catatan :

Dana yang dipungut setiap buln di gunakan untuk perbaikan dan kepentingan
lingkungan:

1 Untuk peralatan saluran (peralon,lem,belokan,stop kran dll)

2 Untuk pulsa listrik masjid ( Mesji Hidayatul mutakin, Nurul ihsan dan
Ad’dikro)
3 Untuk pemeliharaan saluran dll.
4 dan kebutuhan lingkungan lainnya

Penanggung jawab Bendahara

( EDI ) ( RUDI BUDIMAN )

Mengetahui
Ketua RW 13

Ketua RT 01 Ketua RT 02
(MASDAR SUPRIADI)

(MAMAN ROMANSAH) (ASEP ERPA)

Margabakti, 1 Januari 2020

 SUSUNAN PENGURUS SARANA AIR BERSIH
KP MARGABAKTI
DESA MARGAMULYA
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENANGGUNG JAWAB I : WARGA MASYARAKAT KP MARGABAKTI )

PENANGGUNG JAWAB II ( EDI )

BENDAHARA ( RUDI BUDIMAN )

Mengetahui:

Ketua RW 13

MASDAR SUPRIADI

Ketua RT 01 Ketua RT 02

MAMAN ROMANSAH ASEP ERPA

Catatan :
Dana yang dipungut setiap buln di gunakan untuk perbaikan dan
kepentingan lingkungan:

1 Untuk peralatan saluran (peralon,lem,belokan,stop kran dll)

2 Untuk pulsa listrik masjid ( Mesji Hidayatul mutakin, Nurul ihsan dan
Ad’dikro
3 Untuk pemeliharaan saluran dll.
4 dan kebutuhan lingkungan lainnya

Margabakti,01 Januari 2020

AJANG KOSWARA
 Margamulya, 19 Oktober 2017
Kepala Desa Margamulya

H. GUNAWAN AL FARHANI

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 474/ / Desa

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang Kabupaten
Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : Zahwa mahmudah

Tempat, tanggal lahir : Garut, 22-10-2002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan :
Alamat : Kp.Parohan RT 01/RW 02
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
2. Nama : Rifdan nijanul intidom saad mukhsin
Tempat, tanggal lahir : Garut, 11-10-2006
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan :
Alamat : Kp.Parohan RT 01/RW 02
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
3. Nama : Nijma maulida lailatul qodariyah
Tempat, tanggal lahir : Garut, 07-08-2013
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan :
Alamat : Kp.Parohan RT 01/RW 02
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
 Orang tersebut di atas berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua RT dan RW-nya serta menurut
catatan yang ada pada Buku Registrasi Kependudukan Desa Margamulya , Betul-betul penduduk
Desa kami dan bertempat tinggal di alamat tersebut di atas, dan yang bersangkutan belum wajib
memiliki KTP.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Margamulya,22 Februari 2017

Camat Cikajang, Kepala Desa Margamulya

____________________ H. GUNAWAN AL FARHANI

DAPTAR PENDUDUK DUSUN III

NO NAMA NIK PEKERJAAN ALAMAT L/P

01 NANA SUTISNA BURUH RW 14 L
IMAS BUMN P
HIDRA JULIANSYAH L
ADI PIRMANSYAH L

02 AWAN BURUH L
ADI SURYATI KARYAWAN P
DIDNI L

03 ASEP SANDI BURUH L

NENG DIA MRT P
AZAHRA K P

04 YUYUN YUNINGSIH MRT P

RIZKI IRWAN L

05 ANAH ROHMAH MRT P

NURWIDA P

06 OTANG BURUH L
HAMIDAH MRT P
ANI JULAENI P

07 HERI IRAWAN BURUH L

RATIH SUPARTINI MRT P
 ANDINI NOVI.Y P
WIGUNA L

08 DIDIN BURUH L
DEDE ROHAETI MRT P
ADITIA CAHYANA L

09 UDUNG BURUH L
EMIH MRT P

10 DENI SOPIAN WIRASWASTA

FITRI MRT

88 IMIN NADIN BURUH L

AI YANTI MRT P
ANGGA DEWAN H L
ANGGI DEWAN H L
AHMAD RIPALDI L
D IHSAN L

EGA SATPTA
89 WIRASWASTA L
MADYA
RENA MRT P
GIBRAN CINDIKA P L

90 ELIS SUHANAH IRT P

91 AI NURJANAH IRT P
SANTI P
IMAN L
HUSNA JANAH P

92 SUPRIATNA WIRASWASTA L
THE SITI MRT P

93 IIP BURUH L
BETI MRT P
WAHYU L
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CIKAJANG
 KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
JL. CISARUNI No 168 Tlp. ( 0262 ) 578299 Cikajang

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4 / / Desa

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Organisasi : PEMUDA PEDULI KESEHATAN JAWA BARAT

NPWP : 74.817.212.9-443.000
Akte Pendirian : NOTARIS DIASTUTI, S.H.
NO. 53.- TANGGAL 22 DESEMBER 2015
Bidang Kegiatan : SOSIAL KEMASYARAKATAN
Alamat : JALAN RAYA CISARUNI KP. PENGKOLAN RT.01 RW.11
DESA MARGAMULYA KECAMATAN CIKAJANG
Website : www.pemudakesehatan.or.id
Email : info@pemudakesehatan.or.id

Organisasi tersebut di atas berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua RT dan RW-nya
serta menurut catatan yang ada pada Buku Registrasi Kependudukan Desa Margamulya, betul-betul
berada di Desa kami dan berdomisili di alamat tersebut di.atas.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya agar yang
berkepentingan menjadi maklum adanya.

Margamulya, 11 Juli 2016

Kepala Desa Margamulya,

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CIKAJANG
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
JL. Cisaruni No 168 Tlp. ( 0262 ) 578299 Cikajang 44171

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 474 / - Desa

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H.Gunawan Al farhani

Jabatan : Kepala Desa Margamulya
Alamat : Desa Margamulya

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Identitas di ( Kartu Tanda Penduduk )

Nama : Cucun
TTL : Garut, 22 Nopember 1960
b. Identitas di ( Kartu Keluarga )
Nama : Cucun Uju
TTL : Garut, 01 Juli 1960

Adalah benar merupakan orang yang sama dan orangnya itu-itu juga, Nama dan tanggal
Lahir yang benar sesuai data di KPJ yaitu CUCUN UJU tanggal lahir 01 Juli 1960.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya ,

Margamulya, 22 Oktober 2015

Kepala Desa Margamulya

H.GUNAWAN AL FARHANI

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

 KECAMATAN CIKAJANG
DESA MARGAMULYA
JL. Cisaruni No 168 Tlp. ( 0262 ) 578299 Cikajang 44171

SURAT KETERANGAN IZIN TIDAK MASUK KERJA

Nomor : 474 / / Desa

Yang terhormat,
Kepala Bagian Personalia
PT. Kaldu Sari Nabati Indonesia

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DITA ANGGRAENI

Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, 20-08-1998
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kp. Babakan Minggu RT.02 / RW.10
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut Jawa Barat
Dengan ini Saya memberitahukan bahwa pada hari Selasa, Tanggal 31 Juli 2018 tidak bisa
masuk kerja seperti biasanya di karenakan Adanya proses pembuatan E-KTP , Sehubungan
Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya dan yang berkepentingan
agar menjadi maklum adanya.

Margamulya, 30 Juli 2018

Kepala Desa Margamulya

H.GUNWAN AL FARHANI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CIKAJANG
KANTOR KEPALA DESA MARGAMULYA
JLCisaruni No 168 Tlp. ( 0262 ) 578299 Cikajang 44171

SURAT KETERANGAN KTP

Nomor : 510/ / Desa

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang Kabupaten
Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : NEULIS HERMINA

Tempat & Tgl. Lahir : Garut, 13 Januari 1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Cikandang Kulon RT 01 RW 08
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang

KTP atas nama pemilik orang tersebut di atas masih aktif (berlaku) sebelum ada penggantian
dengan yang baru
Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya untuk dijadikan bahan
seperlunya.

Margamulya,18 Januari 2017

Kepala Desa

H.GUNAWAN AL FARHANI
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
KECAMATAN CIKAJANG
DESA MARGAMULYA
JL. Cisaruni No 168 Tlp. ( 0262 ) 578299 Cikajang 44171

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor :330/ /Desa

Yang bertanda tangan di bawah ini Atas Nama Kepala Desa Margamulya Kecamatan
Cikajang Kabupaten Garut, menerangkan bahwa :

Nama : IRMA HARDIANTI

Tempat, tanggal lahir : Garut, 28-02-1999
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Barukai Rt.02/ Rw.09
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang Kabupaten Garut

Orang tersebut di atas adalah benar warga kami, berdasarkan pengetahuan kami orang
tersebut berkelakuan baik, Tidak Tersangkut Perkara Kejahatan / Kepolisian.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Margamulya, 19 Juni 2017

An.Kepala Desa Margamulya
Kasi Pemerintah
 MIFTAH

URAT KETERANGAN PINDAH ALAMAT

Nomor : 474 / / Desa

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WARMAN
Tempat, Tanggal. Lahir : Garut, 08-03-1983
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cisaruni RT.01 / RW.14
Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut Jawa Barat

Orang tersebut di atas berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua RT dan RW setempat
sebelumnya berdomisili di Kp. Barukai RT.02 / RW.09 Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
dan alamat sekarang Kp.Cisaruni RT.01 / RW.14 Desa Margamulya Kecamatan Cikajang
Kabupaten Garut.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas dasar yang sebenarnya dan yang
berkepentingan agar menjadi maklum adanya.

Margamulya, 18 April 2017

Kepala Desa Margamulya

H GUNAWAN AL FARHANI
 SURAT PENGANTAR KETERANGAN IJIN RAME-RAME
Nomor : 503 / / Ds./2015

Pemerintah Pasirkamuning Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang, dalam rangka memenuhi

Permohonan Ijin Rame-rame :

Nama RASTA :
Umur :
35 Tahun
Pekerjaan :
Buruh Harian Lepas
Alamat :
Dusun III Citajaya RT.016 RW.006 Desa Kalibuaya
Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang
Waktu : Hari : Minggu malam Senin
Tanggal : 26-27 April 2015
Tempat : Dusun : III Citajaya RT. 016 / 006 Desa Kalibuaya
Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang
Acara : Pernikahan
Mengadakan : Hiburan ORGAN TUNGGGAL
Dengan ini menerangkan dengan prinsipnya serta pertimbangan atas permohonan yang bersangkutan
dengan ketentuan sebagai berikut :

3. Pada waktu dilaksanakan rame-rame disertai dengan ketentraman dan ketertiban dalam
lingkungan baik tetangga, mengahargai waktu ibadah untuk menciptakan kerukunan umat
beragama maupun kebersihan lingkungan setelah rame-rame.
4. Pada waktu dilaksanakan rame-rame tidak dibenarkan/dilarang melakukan hal-hal yang
bertentangan dengan ketentuan yang berlaku dan adat istiadat bangsa.

Nomor : ....................................................... Kalibuya, 24-04-2015

Mengetahui An.Kepala Desa Kalibuaya
CAMAT TELAGASARI Kasi Pem
 ...................................................... WIHARYO

Pertimbangan Kapolsek
Nomor : ...............................................................
Atas Pertimbangan tidak dapat di ijinkan dengan
Nomor : ........................................................ Catatan :
DANRAMIL Kec. Telagasari 3. .................................................................
4. .................................................................

KAPOLSEK TELAGASARI

..................................................... ................................................