PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN PANAWANGAN
KEPALA DESA NAGARAJAYA
Jalan Raya Panawangan – Kawunglarang KM. 7 No. 007 Desa Nagarajaya Kec. Panawangan Kab. Ciamis
Kode Pos 46255

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2 /____/ DS / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Nagarajaya Desa Nagarajaya
Kecamatan Panawangan Kabupaten Ciamis dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EMOD MUDIONO Bin ABDUL (ALM)

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal lahir : Ciamis, 20 Agustus 1964
Pek erjaan :-
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Alamat : Dusun Wangunsari RT. 035 RW. 009 Desa
Nagarajaya Kecamatan Panawangan Kabupaten
Ciamis.

Dengan ini menerangkan bahwa orang tersebut diatas adalah benar Penduduk Desa kami
dan orang tersebut akan melaksanakan pernikahan dengan seorang Perempuan :

Nama : ENIH binti SAJU

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal lahir : Ciamis, 3 Juni 1974
Pek erjaan :-
Status Perkawinan :-
Alamat : Dsn. Kaom RT.006 RW.002 Desa. Nagarapageuh
Kec. Panawangan Kab. Ciamis Prov. Jabar

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan Kepada yang
berkepentingan mohon menjadi maklum adanya.

Nagarajaya, Agustus 2018

Kepala Desa Nagarajaya

ANDI HAMDANI, SE
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN PANAWANGAN
KEPALA DESA NAGARAJAYA
Jalan Raya Panawangan – Kawunglarang KM. 7 No. 007 Desa Nagarajaya Kec. Panawangan Kab. Ciamis
Kode Pos 46255

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : 463 /____/ DS / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI HAMDANI, SE
Jabatan : Kepala Desa Nagarajaya

Menerangkan Bahwa :
Nama : BAYI IBU MIA RESMIATI PITALOKA
Tempat/ Tgl Lahir : Ciamis, 01-07-1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Parikumbang RT. 013 RW. 003 Desa
Kec. Panawangan Kab. Ciamis

Orang tersebut adalah anak Kandung dari :

Nama : DIMAS ADRIANTO

Usia : 33 Tahun
Pek erjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Dusun Parikumbang RT. 013 RW. 003 Desa
Nagarajaya Kecamatan Panawangan Kabupaten
Ciamis

Berdasarkan surat pernyataan dari yang bersangkutan dan atas dasar hasil penelitian
kami betul-betul miskin
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan ini
tidak benar saya siap menerima sanksi dan siap diproses sesuai dengan ketentuan hokum yang
berlaku.
Ciamis, Juni 2017
Reg. No :………………………………… Kepala Desa Nagarajaya
Mengetahui :
CAMAT PANAWANGAN
Selaku Ketua Tim Pengendali Masyarakat Miskin

……………………………………… ANDI HAMDANI, SE.

 SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIMAS ADRIANTO

Tempat/ Tgl Lahir : Jakarta, 25/03/1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Dusun Parikumbang RT.013 RW.003 Desa Nagarajaya
Kec. Panawangan Kab. Ciamis
NIK : 3207102503840003

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa keadaan keluarga saya miskin.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian
hari ternyata tidak benar saya siap menerima sanksi dan siap untuk diproses sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku

Nagarajaya, Juni 2017

Yang membuat pernyataan

DIMAS ADRIANTO
Mengetahui :

Ketua RT. 013 Ketua RW. 003

_______________ ________________