PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KECAMATAN CIKANCUNG
DESA HEGARMANAH
Jl. Ciawitali-Cikancung No.2006 Tlp (022) 7949101 Emai:dhegarmanah@gmail.com Kode Pos 40396

SURAT KETERANGAN WALI

Nomor :826/DS.2006/SKW/X/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Hegarmanah Kecamatan Cikancung
Kabupaten Bandung, menerangkan bahwa :

Nama : MIMIN SUMIATI

NIK : 3204274512590001
No Kartu Keluarga : 3204272203051998
Tempat Tgl.Lahir : Bandung, 05-12-1959
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Perum Puri Indah Sari RT 001 RW 011 Desa Hegarmanah
Kec. Cikancung, Kab. Bandung

Nama tersebut di atas adalah benar warga desa kami dan masih menetap pada alamat tersebut di
atas dan menurut keterangan dari ketua RT.001 RW.011 nama Tersebut diatas adalah Wali/ Nenek dari
anak yang bernama :

Nama : AFGHANI YUDHA PASHA

NIK : 3204270503080005
No Kartu Keluarga : 3204272203051998
Tempat Tgl.Lahir : Jakarta, 05-03-2008
Jenis Kelamin : Laki-laki
Sekolah/kelas : SDN CIKASUNGKA 1
Alamat : Perum Puri Indah Sari RT 001 RW 011 Desa Hegarmanah
Kec. Cikancung, Kab. Bandung

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pengambilan Bantuan Sekolah ke Bank

Demikian surat keterangan ini kami buat dan kami berikan agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya .

Hegarmanah, 20 November 2019

KEPALA DESA HEGARMANAH

IMAS MASITOH. S, S.Sos

NIP : 19770911 201001 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN CIKANCUNG
DESA HEGARMANAH
Jl. Ciawitali-Cikancung No.2006 Tlp (022) 7949101 Emai:dhegarmanah@gmail.com Kode Pos 40396

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Nomor : 915/DS.2006/SK/XI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Hegarmanah Kecamatan Cikancung
Kabupaten Bandung, menerangkan bahwa :

Nama : MARIJO
NIK : 3204270405650006
No. Kartu Keluarga : 3204272108080009
Tempat Tgl.Lahir : Ciamis, 04-05-1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Perum Hegarmanah Indah RT 002 RW 010 Desa Hegarmanah
Kec. Cikancung, Kab. Bandung

Nama tersebut di atas adalah benar warga desa kami dan masih menetap pada alamat tersebut di
atas dan menurut keterangan dari ketua RT.002 RW.010 nama Tersebut diatas adalah Orang
Tua/Wali/Ayah dari anak yang bernama :

Nama : FITRI YANA

NIK : 3207296410900001
Tempat Tgl.Lahir : Ciamis, 24-10-1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Cimaragas RT 034 RW 014 Desa Cimaragas
Kec. Cimaragas Kab. Ciamis

Surat keterangan ini dibuat untuk : Pengantar Wali Nikah

Demikian surat keterangan ini kami buat dan kami berikan agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya .

Hegarmanah, 20 November 2019

KEPALA DESA HEGARMANAH

IMAS MASITOH. S, S.Sos

NIP : 19770911 201001 2 001