PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN CISAYONG
DESA CIKADU
Jln.Cibogor No.15 Desa Cikadu Kecamatan Cisayong Kabupaten Tasikmalaya ( 46153 )

SURAT KETERANGAN
Nomor : KD.02.04/005/DS/II/2022

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAOBAN MUHAMAD MH
Jabatan : Plt. Kepala Desa cikadu

Menerangkan bahwa :
Nama : YULLY YULYAWATI
Nik : 3206324906870002
Tempat/tgl Lahir : Tangerang, 09 – 06 - 1987
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Kp. Cibogor Rt 002 Rw 002 Desa Cikadu
Kecamatan Cisayong Kabupaten Tasikmalaya

Adalah :
a. Berdasarkan catatan Administrasi kami, orang terseabut di atas adalah betul-betul
penduduk desa kami dan berdomisili sebagaimana identitas di atas.
b. Orang tersebut di atas betul-betul telah mempunyai anak bernama MUHAMMAD
FADILLAH SUWANDA dan MUHAMMAD ABDILLAH SUWANDA belum
mendapat asuransi dari perusahaan manapun.

2. Surat keterangan di buat untuk, persyaratan Administrasi pendaftaran asuransi anaknya

bernama MUHAMMAD FADILLAH SUWANDA dan MUHAMMAD ABDILLAH
SUWANDA.

3. Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Cikadu, 14 Februari 2022

Plt. Kepala Desa Cikadu

SAOBAN MUHAMAD M H