PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN CIHAURBEUTI
KEPALA DESA SUKAMAJU
Jln. Gunung Syawal No. 13 Cihaurbeuti - Ciamis. 46262

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 410 / - Pelmas

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Sukamaju Kecamatan Cihaurbeuti
Kabupaten Ciamis berdasarkan Pernyataan yang bersangkutan bahwa :

Nama :
DEDE ROSADI
Tempat, Tgl. Lahir :
Ciamis, 07 – 07 – 1972
NIK :
3207060707720007
Pekerjaan :
Wiraswasta
Alamat :
Dusun Cibulakan RT. 004 RW. 002 Desa Sukamaju
Kecamatan Cihaurbeuti Kabupaten Ciamis.
Jumlah tanggungan : 2 (dua) Orang

Nama tersebut diatas adalah Suami/Istri/Orang Tua/Wali dari :

Nama : SITI RAPIAH

Tempat, Tgl. Lahir : Ciamis, 11 – 12 – 1973
NIK : 3207065112730002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Cibulakan RT. 004 RW. 002 Desa Sukamaju
Kecamatan Cihaurbeuti Kabupaten Ciamis.

Berdasarkan Data Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) yang ada pada kami, orang
tersebut diatas Benar-benar penduduk Desa Cihaurbeuti Kecamatan Cihaurbeuti dan
berdomisili di desa kami dengan keadaan ekonominya lemah dan sudah masuk ke Data
Terpadu Kesejahteraan Sosial (DTKS) dengan nomor :
ID_DTKS : 4C32F493-7CAF-4E1D-86C2-A0C7B86C381
dan digunakan untuk Syarat Permohonan Bantuan Sosial Uang Dana Bagi Hasil Cukai
Hasil Tembakau

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya, dan Dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukamaju , 22 November 2022

Kepala Desa Sukamaju

DEDE ENGKUH