PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN CIJEUNGJING
DESA DEWASARI
Jalan M. Widjajasasmita Nomor 79 Telp. (0265) 775635
Website : dewasari.desa.id Email : desadewasari@gmail.com

SURAT KETERANGAN IZIN KEGIATAN

NOMOR : 300 / 23 /Ds.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dewasari Kecamatan Cijeungjing
Kabupaten Ciamis menerangkan :

Nama : H. WAHIDIM, S.Ag.,M.Pd.I

Alamat : Dusun Kandanggajah RT. 006 RW. 013 Desa Dewasari
Kecamatan Cijeungjing Kabupaten Ciamis.
Kegiatan : Penyembelihan hewan Kurban
Jenis hewan : Sapi
Waktu : Kamis, 22 Juli 2021
Jam 07.00 Wib s/d Selesai
Tempat Kegiatan : Pondok Pesantren Darussalam Ciamis Jl. K.H. Ahmad Fadlil
Dusun Kandanggajah RT. 006 RW. 013 Desa Dewasari
Kecamatan Cijeungjing Kab. Ciamis.
Dengan ini menerangkan pada perinsifnya Tidak keberatan/mengizinkan atas
permohonan izin yang bersangkutan selama mengikuti aturan dan ketentuan sebagai
berikut :

1. Pada waktu pelaksanaan kegiatan tersebut di atas harus disertai ketentraman

dan ketertiban dalam lingkungan, baik hubungan dengan tetangga,
menghargai waktu-waktu ibadah dalam menciptakan kerukunan antar umat
beragama maupun kebersihan lingkungan.
2. Pada waktu melaksanakan kegiatan tersebut tidak dibenarkan/dilarang
melakukan hal-hal yang bertentangan dengan adat istiadat bangsa.
3. Pihak yang terlibat dalam proses penyembelihan harus saling menjaga jarak
( physical distancing), memakai masker, mencuci tangan dan meminimalisir
kerumunan.
4. Melakukan pembersihan dan disinfeksi seluruh peralatan sebelum dan sesudah
digunakan serta membersihkan area dan peralatan setelah seluruh prosesi
penyembelihan selesai dilaksanakan.
5. Pendisteribusian daging kurban dilakukan oleh panitia ke rumah penerima
(Mustahik) dengan tertib dan melaksanakan protocol kesehatan dengan ketat.
6. Dalam hal pengemasan daging kurban dihimbau untuk meminimalisir
penggunaan kantong plastic atau kresek.

Dewasari, 19 Juli 2021

KEPALA DESA DEWASARI

NINDING BADRUL MUNIR

Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat : Dusun Cidewa RT. 004 RW. 015 Desa Dewasari
Kecamatan Cijeungjing Kab. Ciamis.
Orang tersebut diatas adalah benar penduduk desa kami ( Desa Dewasari ) seperti
tersebut diatas, menurut data yang ada serta berdasarkan pengakuan yang bersangkutan orang
tersebut sampai saat ini tidak menggunakan PDAM, Telkom dan Internet.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesunguhnya serta dapat
dijadikan bahan seperlunya.

Dewasari, 08 Juni 2017

KEPALA DESA DEWASARI,

____________
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN CIJEUNGJING
DESA DEWASARI
Jalan M. Widjajasasmita Nomor 79 Telp. (0265) 775635

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 573/ 15 /Ds. 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dewasari Kecamatan Cijeungjing
Kabupaten Ciamis menerangkan :

Nama : ABDUL RAHAMAN ( Alm)

: ENI KURNIASIH
Alamat : Dusun Bojongsari RT. 007 RW. 004 Desa Dewasari
Kecamatan Cijeungjing Kab. Ciamis.

Orang tersebut diatas adalah benar penduduk desa kami ( Desa Dewasari ) seperti
tersebut diatas, menurut data yang ada serta berdasarkan pengakuan yang bersangkutan orang
tersebut tidak terlibat G30SPKI dan Ormas terlarang lainnya.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesunguhnya serta dapat
dijadikan bahan seperlunya.

Dewasari, 09 Mei 2019

KEPALA DESA DEWASARI,

TOTONG SULAEMAN

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN CIJEUNGJING
DESA DEWASARI
Jalan M. Widjajasasmita Nomor 79 Telp. (0265) 775635
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 471/021/Ds.2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Dewasari Kecamatan Cijeungjing
Kabupaten Ciamis menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : RUDI MANDALA JAYA

NIK : 3207010107810002
Tempat/Tgl. Lahir : Bandung, 01-07-1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dusun Desa RT. 005 RW. 011 Desa Dewasari
Kecamatan Cijeungjing Kab. Ciamis.

Orang tersebut diatas adalah benar penduduk desa kami (Desa Dewasari) seperti
tersebut diatas sejak tanggal 21 Agustus 2017 sampai tanggal 1 Maret 2019 telah
bekerja pada BUMDES SARI MANDIRI dan menurut data yang ada serta berdasarkan
pengakuan yang bersangkutan orang tersebut pada saat dibuatkan Surat Keterangan ini
sudah tidak bekerja lagi.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dewaari, 15 Juli 2021

KEPALA DESA DEWASARI

NINDING BADRUL MUNIR