PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN SADANANYA
DESA GUNUNGSARI

Jl Gunungsari No.25 Dusun Desa 001/001 Desa Gunungsari Kec.Sadananya Kab.Ciamis

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : -

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Gunungsari Kecamatan Sadananya. Kabupaten Ciamis, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lengkap : MIMIN MINTARSIH

Nomor Induk Kependudukan : 3207044406820002
Nomor Kartu Keluarga : 3207042608210005
Tempat, Tanggal Lahir : CIAMIS, 04 JUNI 1980
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Status Perkawinan : CERAI MATI
DESA RT 006 RW 002 DESA GUNUNGSARI KECAMATAN SADANANYA
Alamat :
KABUPATEN CIAMIS

adalah benar Orangtua/Wali dari :

Nama : MINA SITI AMINAH

NIK : 3207045806130002
Tempat, Tanggal Lahir : CIAMIS, 18/06/2013
Jenis Kelamin : Perempuan
Sekolah/Universitas : SDN 1 GUNUNGSARI
Kelas/Tingkat :4

Menurut data dan catatan yang ada pada kami, bahwa orang tersebut diatas adalah Penduduk Desa Gunungsari Kecamatan
Sadananya. Kabupaten Ciamis dan benar-benar keadaan ekonominya kurang mampu.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 22 November 2023

EMAN S

Kepala Desa GUNUNGSARI