a YAYASAN PENDIDIKAN NURUL HIKMAH

MADRASAH IBTIDAIYAH TANJUNGSARI I

Alamat : Dusun Cipinang Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa 46254

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR :YPNH.MI/01/19/347/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala MIS Tanjungsari I Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :

Nama : Cicih Rasih

Tempat Tanggal lahir : Ciamis, 08 September 2004
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Sukamaju, Rt. 06, Rw. 02, Desa Tanjungsari,
Kecamatan Rajadesa, Kabupaten Ciamis.

Adalah Anak dari :

Nama : Tatang
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Sukamaju, Rt. 06, Rw. 02, Desa Tanjungsari,
Kecamatan Rajadesa, Kabupaten Ciamis.

Anak tersebut betul-betul siswi MIS Tanjungsari I yang berdomisili pada alamat di atas,
selanjutnya berdasarkan Sensus Ekonomi Tahun 2012 Desa Tanjungsari, kami terangkan bahwa
keadaan ekonomi keluarganya tergolong tidak mampu.
Demikian keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjungsari, 29 Oktober 2013

Kepala MIS Tanjungsari I

IING SYARIPUDDIN, A.Ma.

NIP.196106101982031004