PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

KECAMATAN RAJADESA
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jln. Tanjungsari No.116
T A N J U N G S A R I 46254

SURAT KETERANGAN DI LUAR KOTA

Nomor : 470/ -Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Desa Tanjungsari menerangkan bahwa :

Nama : KARTA

NIK : 3207130105770002

Tempat Tgl. Lahir : Ciamis, 01-05-1977

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Status : Kawin

Pekerjaan : Buruh harian lepas

Alamat : Rt. 01 Rw. 07 Dusun Sindang Desa Tanjungsari

Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis.

Orang tersebut betul betul Penduduk Desa Tanjunsgari yang beralamt di atas
kemudin kami terangakan yang bersangkutan menurut keterangan dari Rt/Rw dan Kepala
Dusunnya juga sepengetahuan kami sampai saat ini masih tetap berdomisili pada alamat
tersebut di atsa dan saat ini sedang bekerja di luar kota.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjungsari, 7 Februari 2020

Kepala Desa Tanjungsari

OJO SUTARJO
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jln. Tanjungsari No.166 Tanjungsari Rajadesa Ciamis
Kode Pos 46254

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 141/307 - Pemtantrib

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis, menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : PEMERINTAHAN DESA TANJUNGSARI

Alamat : Dusun Garunggang RT. 004 RW.003 Desa Tanjungsari
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat
KEPALA DESA :
Nama : EMOR MA’MUR
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 07-06-1951
Jabatan : Kepala Desa Tanjungsari
Alamat : Dusun Garunggang RT. 002 RW.003 Desa Tanjungsari
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat

Lembaga Pemerintahan Desa Tanjungsari betul-betul ada yang berlamat di Dusun

Garunggang RT.004 RW.003 Desa Tanjungsari dan sampai sekarang sebagaimana tersebut
diatas masih bertempat atau berdomisili di alamat tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa
Tanjungsari
Pada Tanggal : 17 Oktober 2014
KEPALA DESA TANJUNGSARI
 EMOR MA’MUR
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jln. Tanjungsari No.166 Tanjungsari Rajadesa Ciamis
Kode Pos 46254

BERITA ACARA
TERBENTUKNYA PEMERINTAHAN DESA TANJUNGSARI
KECAMATAN RAJADESA KABUPATEN CIAMIS

Desa Tanjungsari terbentuk pada tanggal sebelas bulan September Tahun seribu Sembilan
ratus sebelas jam 11.00 WIB. Dengan riwayat pemerintahan sebagai berikut :

1. H. Muhtar (Kepala Desa)

2. Natadiharja (Kepala Desa)
3. Istohari (Kepala Desa)
4. K. Muhlis (Kepala Desa)
5. Amin (Kepala Desa)
6. Otong Hasan (Kepala Desa)
7. Ojo Sutarjo (Kepala Desa)
8. Emor Ma’mur (Kepala Desa) dari tahun 2009 s/d sekarang

Demikian Berita Acara terbentuknya Pemerintahan Desa Tanjungsari ini dibuat dengan
sebenar-benarnya.

Tanjungsari, 17 Oktober 2014

KEPALA DESA TANJUNGSARI

EMOR MA’MUR
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari Nomor 166 Telp. (0265) .....................
TANJUNGSARI 46254

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/156-Pemtantrib.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis, menyatakan bahwa :

Nama Masjid : ……………………………………………………….

Alamat : Dusun ………………… RT. ….. RW……. Desa Tanjungsari
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat
KETUA DKM :
Nama : ……………………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : Dusun ………………….. RT. ….. RW….. Desa Tanjungsari
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat

Adalah benar Mesjid tersebut berdomisili/ berkedudukan di Desa Tanjungsari sejak

tanggal ……………………. sampai dengan sekarang.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Desa
Tanjungsari
Pada Tanggal : 05 Mei 2014
Kepala Desa Tanjungsari
 EMOR MA’MUR
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jln. Tanjungsari No.116 Tlp.(0265)...............................
T A N J U N G S A R I 46254

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470/130.Pemtantrib.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Lembaga : PONDOK PESANTREN “DARUL HUDA”

Pimpinan Lembaga : FUAD HASAN
Alamat : Dusun Sindang RT. 001 RW.007 Desa Tanjungsari
Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis
Provinsi Jawa Barat

Adalah benar Pondok Pesantren tersebut berdomisili/ berkedudukan di Desa

Tanjungsari sejak 20 Juli 1995 sampai dengan sekarang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
dan kepada yang berkepentingan agar membantu serta memberikan fasilitas seperlunya.
Masjid tersebut adalah betul-betul berada di wilayah desa kami dan sampai sekarang
sebagaimana tersebut diatas masih bertempat atau berdomisili di alamat tersebut di atas.

Dikeluarkan di : Desa
Tanjungsari
Pada Tanggal : 12 Mei 2014
Kepala Desa Tanjungsari

EMOR MA’MUR
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jalan Raya Tanjungsari No.166 Tlp. (0265) .................
T A N J U N G S A R I 46254

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ - Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Kabupaten Ciamis menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………

NIK : 320713

Tempat Tgl. Lahir : Ciamis,

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Status : Kawin

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Rt. 00 Rw.00 Dusun Desa Tanjungsari

Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis.

Orang tersebut betul-betul Penduduk Desa Tanjungsari kemudian kami terangkan

bahwa yang bersangkutan sudah memiliki KTP-EL, berdasarkan Surat Edaran Kemendagri
bahwa KTP-EL berlaku Seumur Hidup meskipun data pada KTP- EL tersebut ada masa
berlakunya.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjungsari, 25 Oktober 2017

KEPALA DESA TANJUNGSARI

OJO SUTARJO
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jln. Tanjungsari No.116 Tlp.(0265)...............................
T A N J U N G S A R I 46254

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/01.Pemtantrib.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Desa Nama : RUSIM

Tempat Tgl. Lahir : Ciamis, 18 – 06 – 1945

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Status : Kawin

NIK : 3207131806450001

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Rt 03 Rw 07 Dusun Sindang Desa Tanjungsari

Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis.

Orang tersebut di atas telah memohon keterangan Domosili kepada kami dalam
rangka Bepergian dan tidak mempunyai KTP dikarnakan belum cukup Umur.

Keterangan ini kami berikan berdasarkan sepengetahuan dan pertimbangan bahwa

orang tersebut di atas adalah benar-benar warga Desa Tanjungsari yang beralamat tersebut
diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjungsari, 29 Oktober 2012

a/n Kepala Desa Tanjungsari

IKIN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN RAJADESA
KANTOR KEPALA DESA TANJUNGSARI
Jln. Tanjungsari No.116 Tlp. (0265)...............................
T A N J U N G S A R I 46254

SURAT PERNYATAAN DOMISILI

Nomor : 451.2/011-kes

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tanjungsari Kecamatan Rajadesa
Desa Tanjungsari menerangkan bahwa :

Nama : SILAH ANWAR FADILAH

Nik : 3207135205000002

Tempat Tgl. Lahir : Ciamis , 12 Mei 2000

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Setatus : Belum Kawin

Pekerjaan : Belum Bekerja

Alamat : Rt 01 Rw 05 Dusun Cacaban Desa Tanjungsari

Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis.

Orang tersebut betul-betul Penduduk Desa Tanjungsari yang beralamat tersebut di

atas dan alamat tersebut sesuai dengan data yang tercantum pada Buku Induk Kependudukan
Desa Tanjungsari.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjungsari, 13 Maret 2019

Kepala Desa Tanjungsari

OJO SUTARJO
 MAJLIS ULAMA INDONESIA (MUI)
DESA TANJUNGSARI
KECAMATAN RAJADESA KABUPATEN CIAMIS

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Majlis Ulama Indonesaia (MUI) Desa
Tanjungsari Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis, Menerangkan bahwa:

Nama : RUSIM

Tempat Tgl. Lahir : Ciamis, 18 – 06 – 1945

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Kewarganegaraan : Indonesia

Status : Kawin

NIK : 320713806450001

Pekerjaan : Petani/Pekebun

Alamat : Rt 03 Rw 07 Dusun Sindang Desa Tanjungsari

Kecamatan Rajadesa Kabupaten Ciamis.

Betul-betul Penduduk Wilayah Kerja Majlis Ulama Indonesia (MUI) Desa

Tanjungsari sebagai pemeluk Agama Islam dan bukan pengikut Alirah Jamaah Ahmadiyah.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tanjungsari, 02 Januari 2013

Ketua MUI Desa Tanjungsari

A. MASDUKI
Mengetahui :
Kepala Kantor Urusan Agama
Ketua MUI Kecamatan Rajadesa
Kecamatan Rajadesa

................................................
......................................
Nip.