PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15612

SURAT KETERANGAN
Nomor : 472 / 715 / SK.RT/Ds. KlS

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 006 RW 006 Desa Kaliasin Kecamatan Sukamulya
Kabupaten Tangerang menyatakan :
Nama : M. IRPAN MAULANA
NIK : 3603270904020002
Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 09 April 2002
Jenis Kelamin : Laki laki
Agama / Warga Negara : Islam/ Indonesia
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Palis Tegal RT. 006/006 Desa Kaliasin Kec. Sukamulya
Kab. Tangerang-Banten.
Keperluan : Pindah Domisili Antar Desa Satu Kecamatan
Berdasarkan keterangan RT/RW setempat, benar nama tersebut bertempat tinggal di desa
kami.Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan keadaan sehat jasmani dan
rohani, tanpa ada
ksaan dari manapun. Apabila surat keterangan ini tidak benar sesuai dengan biodata, kami bersedia
mempertanggung jawabkan dihadapan pihak berwajib.
Kaliasin, 24 Juli 2023
Pemohon, Ketua RT 006 / 006

M. IRPAN MAULANA MAMAN FIRMANSYAH

Mengetahui,
An. KEPALA DESA KALIASIN
Sekretaris Desa

WAHYU LAIL

\
 PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15612

SURAT KETERANGAN
Nomor : 472 /575/SPK-.RT Ds. KLS-2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. 002 RW 001 Desa Kaliasin Kecamatan Sukamulya
Kabupaten Tangerang menyatakan :
Nama : ISMAWATI
NIK : 3603274906930001
Tempat/Tgl. Lahir : Tangerang, 09 Juni 1993
Jenis Kelamin : Perempuan .
Agama / Warga Negara : Islam/ Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Buah RT. 002/001 Desa Kaliasin Kec. Sukamulya
Kab. Tangerang-Banten.
Keperluan : Pemasangan Implan di Puskesmas Kec. Sukamulya

Berdasarkan keterangan RT/RW setempat, benar nama tersebut bertempat tinggal di desa
kami.Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan keadaan sehat jasmani dan
rohani, tanpa ada
ksaan dari manapun. Apabila surat keterangan ini tidak benar sesuai dengan biodata, kami bersedia
mempertanggung jawabkan dihadapan pihak berwajib.
Kaliasin, 14 Juni 2023
Pemohon, Ketua RT 002 / RW 001

ISMAWATI AHUM

Mengetahui,
An. KEPALA DESAKALIASIN
Sekretaris Desa

WAHYU LAIL

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

\
 KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15612

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/ 696 / SK-Ds. Kls

Yang bertanda tangan dibawh ini Ketua RT …../ RW…… Desa Kaliasin Kecamatan Sukamulya
Kabupaten Tangerang menyatakan :

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Warganegara / Agama : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………
NIK : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Keperluan : ……………………………………………………………………
Berdasarkan data RT. …./ RW….. benar nama tersebut bertempat tinggal di desa kami.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan keadaan. sehat jasmani dan rohani,
tanpa ada paksaan dari manapun. Apabila surat keterangan ini tidak benar sesuai dengan biodata,
kami bersedia mempertanggung jawabkan dihadapan pihak berwajib.

Kaliasin, ……………..
Pemohon, Ketua RT. …… RW ……

.
…………………………
…………………

Mengetahui,
An. KEPALA DESA KALIASIN
Sekretaris Desa

WAHYU LAIL

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SUKAMULYA

\
 DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15631

SURAT K E T E R A N G A N
No : /SK/.Ds Kls/ VII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kaliasin Kecamatan Sukamulya Kab,

Tangerang Menerangkan Bahwa :

Sehubungan dengan membaiknya perekonomian masyarakat Desa Kaliasin Kec. Sukamulya

Kab. Tangerang Dan atasa dasar permintaan masyarakat maka kami dengan ini mengijin kan

beroperasionalnya dan pencairan kegiatan MBK di Desa Kaliasin Kecamatan Sukamulya Kabupaten

Tangerang

Demikianlah surat keterangan lahir ini, dibuat dengan yang sebenarnya, agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya, dan untuk yang berkepentingan harap dijadikan maklum.

Kaliasin, 13 Juli 2020

An. Kepala Desa Kaliasin
Kasi Pelayanan

MULYONO

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

\
 KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15631

SURAT KETERANGAN
Nomor : / SK/Ds. Kls

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. RW. Desa Kaliasin Kecamatan Sukamulya
Kabupaten Tangerang menyatakan :

Nama :
………………………………………………………………………
Tempat Tgl. Lahir :
………………………………………………………………………
Jenis Kelamin :
………………………………………………………………………
Warganegara / Agama :
………………………………………………………………………
Pekerjaan :
………………………………………………………………………
NIK :
………………………………………………………………………
Alamat :
……………………………………………………………………
…
……………………………………………………………………
…
Keperluan :
………………………………………………………………………

Berdasarkan keterangan RT/RW setempat, benar nama tersebut bertempat tinggal di desa
kami.Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan keadaan sehat jasmani dan
rohani, tanpa ada
ksaan dari manapun. Apabila surat keterangan ini tidak benar sesuai dengan biodata, kami bersedia
mempertanggung jawabkan dihadapan pihak berwajib.
Kaliasin, … …………………
Pemohon, Ketua RT …../ RW ……….

\
 ………………………….. ……………………
Mengetahui,
A/n.Kepala Desa Kaliasin
Sekretaris Desa

WAHYU LAIL

ARSIDI
NIP. 196605072007011042
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15631

SURAT KETERANGAN JUAL BELI

Yang bertanda tangan dibawah ini Kep[ala Desa Kaliasin Kecamatan Sukamulya Kabupaten
Tangerang menerangkan bahwa :

Nama : TUTI WAHYUNI

Tempat Tgl. Lahir : Tangerang, 30 Oktober 1998
Jenis Kelamin : Perempuan
Warganegara / Agama : Indonesia / Islam,
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
NIK : 3603277010880001
Alamat : Kp. Tarikolot RT.007/004 Desa Kaliasin Kec. Sukamulya Kab.
Tangerang
Berdasarkan Surat Keputusan dari Dinas Koperasi UMKM Provinsi Banten Nomor: 903/061-UMKM
/2022 nama tersebutdiatas sebagai ENUMERATOR Pendataan lengkap Koperasiu UMKMdi Desa
Kaliasin Kec. Sukamulya Kab. Tangerang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya

\
 Kaliasin,07 September 2022
An. Kepala Desa Kaliasin
Kasin Pemerintahan

MULYONO

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15612

SLIP GAJI STAFF DESA

Bulan : JANUARI – MEI 5 (Bulan)

NIK : 3603272104830005
Nama : ALI JAENUDIN
Jabatan : KASI KESEJAHTERAAN
No. Rek : 0094843278100

PENGHASILAN POTONGAN
Gaji Pokok = 4.000.000 PPh 21 = Rp. 200.000
Tj. Kedudukan = - Asuransi = Rp -
Tj. Kinerja = - PPh 21 = Rp -
Tj. Kosumsi = - Asuransi = Rp -
Tj. Harian = -
Total (a) = 4.000.000 Total (b) = Rp. 2.00.000

PENERIMAAN BERSIH (a-b) Rp 3,800,000

Terbilang : Tiga Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

Mengetahuai : Kaliasin, 06 Juni 2023

Kepala Desa Kaliasin Kaur Keuangan Desa

\
 H.DEDI RUSYADI

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15612

SURAT TANDA TERIMA

\
Pada hari ini Selasa Tanggal 27 Bulan Juni Tahun 2023 telah di terima Proposal Kegiatan dari
PAGUYUBAN PASUNDAN CABANG TANGERANG yang mana surat tersebut akan kami
sampaikan kepada Kepala Desa Kaliasin yaitu Bapak H. DEDI

Demikian Surat tanda terima ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya .

Kaliasin 27 Juni 2023

Kaur TU

SANTIBI