PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15612

TANDA BUKTI PEMBUATAN KTP

No :472.1/ 500/ STPB - Ds Kls.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kaliasin Kecamatan Sukamulya Kabupaten
Tangerang menerangkan bahwa :

Nama : SAPITRI
Tempat Tgl. Lahir : Tangerang, 18 Juli 2005
Jenis Kelamin : Perempuan
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/ Tidak bekerja
NIK : 3603275807050002
Alamat : Kp. Kaliasin RT. 004/002 Desa Kaliasin
Kec. Sukamulya Kab. Tangerang - Banten

Nama tersebut di atas adalah benar Penduduk Desa kami menurut keterangan Ketua RT dan RW
nya, nama tersebut masih dalam proses pembuatan KTP.
Surat Tanda Bukti berlaku hingga : 25 Mei 2023 s/d 25 Juli 2023
Demikian surat Keterangan Tanda Bukti Bukti KTP ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar
dapat dipergunakan sebagai bahan seperlunya. Kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

.Kaliasin, 25 Mei 2023

An. KEPALA DESA KALIASIN
Yang Bersangkutan,
Sekretaris Desa

SAPITRI WAHYU LAIL