PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya 46474

TASIKMALAYA
Email : pemdessingasaritrj@gmail.com Website : Singasari-Taraju.sideka.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 475/ /Des./2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Saepudin
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EET
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 23-10-1955
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia (WNI)
NIK : 3206136310550002
Alamat : Kp.Simpang RT 004 RW 001
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi Jawa Barat Kode Pos 46474

Orang tersebut adalah benar – benar warga Desa Singasari Kecamatan Taraju dan
sampai saat keterangan ini di buat status perkawinannya adalah CERAI HIDUP.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk diperguanakan sebagaimana mestinya.

Singasari ,24 Agustus 2022

Kepala Desa Singasari

H. SAEPUDIN