PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

KECAMATAN TARAJU
KEPALA DESA SINGASARI
Alamat : Jalan Raya Taraju No. 266 Taraju Tasikmalaya. Telp. 085794499495. Emial : Pemdessingasaritrj@gmail.com

SINGASARI
KodePos : 46474

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN SERTIFIKAT

Nomor : 475/ /Des./2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. SAEPUDIN
Jabatan : Kepala Desa Singasari

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WIDA NURHAYATI

Tempat, Tgl Lahir : Tasikmalaya, 22-01-1992
Alamat : Kp. Cigolong RT 024 RW 006
Desa Singasari Kecamatan Taraju
Kabupaten Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat

Menurut sepengetahuan kami dan pengakuan dari pihak terkait, menerangkan

bahwa orang tersebut diatas telah kehilangan Sertifikat tanah dengan data sebagai
berikut:

No. SPPT : 32.08.100.004.015-0005.0

Blok : Jl. Raya Taraju
Atas Nama : DIDIN SURYANA
Luas darat : 875 M2
Luas bangunan : 24 M2

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 13 Agustus 2022

Kepala Desa Singasari
Kecamatan Taraju

H. SAEPUDIN