PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KRANGKENG
DESA KALIANYAR
Jalan Siliwangi 100 Krangkeng - Indramayu Kode Pos 45284
Email : kalianyarpemdes@gmail.com – www.kalianyardigi.wordpress.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 479 /013 Kasie-Pem

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Kalianyar Kecamatan Krangkeng Kabupaten
Indramayu,menerangkan bahwa :

Nama : SYAHRONI AGUS

Jabatan : Kuwu Desa Kalianyar

Menerangkan bahwa dengan sesungguhnya :

Nama : RINIH
NIK : 3212095404710004
Tangal Lahir : Indramayu, 14-04-1971
Alamat : Blok Tiga RT 007 RW 003 Desa Kalianyar
Kecamatan Krangkeng Kabupaten Indramayu
Kode Pos 45284
Nama Ibu Kandung : ASIYOH

Yang tercantum di :
Nama : RINI
NO KKS : 1946 9011 8172 3887
Berlaku : 2018 – 01/2023

Benar orang tersebut diatas adalah orang yang sama dan terdapat kesalahan yang tercantum
pada KARTU KKS dan data yang benar adalah data yang tercantum pada KTP dan KK (Kartu
Keluarga)
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar kiranya dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan atas segala bantuan dan kerja samanya kami sampaikan
terima kasih.

Kalianyar, 19 Mei 2023

Kasie Pemerintahan/ Kuwu Kalianyar
Pemerintahan Desa Kalianyar

MUFTI ALI SYAHRONI AGUS