PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KRANGKENG
DESA KALIANYAR
Jalan Siliwangi 100 Krangkeng - Indramayu Kode Pos 45284
Email : kalianyarpemdes@gmail.com – www.kalianyardigi.wordpress.com

SURAT PERWALIAN
Nomor : 479 /063 PEMDES

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuwu Desa Kalianyar Kecamatan Krangkeng Kabupaten
Indramayu,menerangkan bahwa :

Nama : SYAHRONI AGUS

Jabatan : Kuwu Desa Kalianyar

Menerangkan bahwa dengan sesungguhnya:

Nama : AZDKA SILFIYATUN NUFUS
NIK : 3212095706090001
Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 17-06-2009
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Blok Dua 003/002 Desa Kalianyar Kecamatan Krangkeng
Kabupeten Indramayu 45284

Benar orang tersebut diatas memberikan kuasa atau wali kepada :

Nama : MARYANI
NIK : 3212091712910001
Tempat/Tanggal Lahir : Indramayu, 17-12-1991
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Blok Dua 003/002 Desa Kalianyar Kecamatan Krangkeng
Kabupeten Indramayu 45284
Hubungan Keluarga : KAKAK KANDUNG

Adapun ibu kandung yang bernama KATINI sudah MENINGGAL DUNIA dan ayah kandung yang bernama
KADLANI juga MENINGGAL DUNIA dan surat Perwalian ini kami buat untuk eperluan pengambilan PIP.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya.

Kalianyar, 10-08- 2023

Yang Memberi Kuasa Kuwu Desa Kalianyar

AZDKA SILFIYATUN NUFUS SYAHRONI AGUS