SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : AI SULASTRI
NIK : 3211014704740004
Tempat/tanggal lahir : SUMEDANG, 07 April 1976
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Ciheulang Rt 002 Rw 007 Desa Cilengkrang
Kecamatan Wado Kabupaten Sumedang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa saya selaku istri
pertama yang sah memberikan izin/restu kepada suami saya :

Nama : ADE SOLIHIN

NIK : 3211011307100007
Tempat/tanggal lahir : SUMEDANG, 13 Maret 1971
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Ciheulang Rt 002 Rw 007 Desa Cilengkrang
Kecamatan Wado Kabupaten Sumedang

untuk melangsungkan perkawinan yang kedua pada tanggal 19 Agustus 2012 dengan :

Nama : WIWIN CARYATI

NIK : 3211045504750003
Tempat/tanggal lahir : SUMEDANG, 14 Maret 1979
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Sukajaya Rt 003 Rw 009 Desa Cipasang
Kecamatan Cibugel Kabupaten Sumedang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak manapun.

Cilengkrang, 28 September 2020

Saya yang menyatakan,

Materai
6000

AI SULASTRI