RS.

KASIH INSANI SUKATANI

Jl. Raya Pilar Sukatani No. 9 Karang Sentosa – Karang Bahagia – Bekasi
Telp. 021-89161099, 021-89161098 Email : rskasihinsani.skt@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

Nomor : 084/SKL/RSKI/VI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, RS. Kasih Insani Sukatani dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : NY. IQLIMA MAULANI
Nomor KTP : 3216166808990001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Umur : 23 Tahun
Alamat : Kp. Putat RT. 003 RW. 001 Desa. Sindangsari Kec.
Cabangbungin Kab. Bekasi

ISTRI DARI

Nama : TN. ZAKARIA

Nomor KTP : 3216140212990003
Pekerjaan : Wiraswasta
Umur : 23 Tahun
Alamat : Kp. Pulo Sirih RT. 001 RW. 002 Desa. Sukajadi Kec.
Sukakarya Kab. Bekasi

Benar yang namanya tersebut di atas telah melahirkan seorang anak dengan
selamat pada :

Hari & Tanggal Lahir : Sabtu, 11 Juni 2022

Jam : 19 : 35 WIB
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Berat Bayi : 3.200 gr
Panjang Bayi : 50 cm

Anak tersebut adalah anak ke 1 dan diberi nama :

....................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Kandungan Saksi Bekasi, 11 Juni 2022

Yang menolong,

( dr. Murniati, Sp.OG ) (Bd. Usniyah, Amd.Keb) ( Bd. Rahmayani, Amd.Keb)

 TANDA CAP KAKI BAYI

Bayi lahir tanggal : Sabtu, 11 Juni 2022 Jam : 19.35 WIB

Nama Ibu : Ny. Iqlima M Nama Ayah : Tn. Zakaria

KAKI KIRI KAKI KANAN

CAP JEMPOL IBU CAP JEMPOL IBU

JARI KIRI JARI KANAN