PT.

SUBANG PRIMA MEDIATAMA

RS INDOSEHAT 2003
JL.Raya Subang - Sadang Km 28, Cipeundeuy, Subang, Jawa Barat
Telp : 0260 – 4643478
E-mail : RSIndosehat2003Subang@gmail.com

SURAT KETERANGAN LAHIR

No. : 003 / SKL-RSI / IX /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Yusmar Yunus, SpOG menerangkan bahwa telah lahir
seorang bayi dengan persalinan SC di RS. INDOSEHAT 2003 yang diberi nama :

Nama Bayi : By Ny Desi Tanti Yani

Jenis Kelamin : Perempuan
Hari Lahir : Sabtu
Tanggal Lahir : 05 November 2022 Jam Lahir : 16:13 wib
Berat Badan Lahir : 3550 gr Panjang Badan Lahir : 50 cm
Anak ke- : Dua

Dari Pasangan Suami Istri :

Nama Suami : Tn Lukman Fazri
No. KTP : 3213080107910316
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp Cilaja RT 013 RW 005 Desa Cisaga Kec. Cibogo Kab. Subang

Nama Istri : Ny Desi Tanti Yani

No. KTP : 3213176407920007
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kp Cilaja RT 013 RW 005 Desa Cisaga Kec. Cibogo Kab. Subang

Dokter penolong
Dokter kandungan : dr. Yusmar Yunus, SpOG
Dokter anak : dr. Rana Rahardja, SpA

Demikian surat keterangan lahir ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cap Telapak Kaki Kiri Bayi Cap Telapak Kaki Kanan Bayi
Cap Ibu Jari Tangan Kiri Ibu Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu

Cipeundeuy, 05 November 2022

(dr. Yusmar Yunus SpOG)