SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Binsar Tambunan

Tempat Tanggal Lahir : Medan 30 Januari 1976
NIK : 1207263001760007
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Pelaut
Alamat : Jalan Jatih Tengah XIII No. 234 Rt 05 Rw 09
Perum Bojong Menteng, Rawa Lumbu, Bekasi
Agama : Kristen
PIHAK PERTAMA ( SUAMI)

Nama : Meilyana Siregar

Tempat Tanggal Lahir : Medan 24 Mei 1985
NIK : 1207263001760007
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jalan Jati Tengah XIII No. 234 Rt 05 Rw 09
Perum Bojong Menteng, Rawa Lumbu, Bekasi
Agama : Kristen
PIHAK KEDUA ( ISTRI )

Dengan ini menyatakan bahwa apabila PIHAK KEDUA ( ISTRI ) saya bernama : MEILYANA
SIREGAR melakukan KESALAHAN yang pernah dilakukan 2x yaitu : PERSELINGKUHAN DAN HUTANG
PIUTANG KEPADA ORANG LAIN TANPA SEPENGETAHUAN SUAMI, maka saya PIHAK PERTAMA
( SUAMI) akan bertindak sesuai kesepakatan kami berdua yaitu : bahwa PIHAK PERTAMA ( SUAMI) dan
PIHAK KEDUA ( ISTRI ) akan BERPISAH / BERCERAI dan PIHAK KEDUA ( ISTRI ) menerima konsekuensi
tidak mendapatkan hak asuh anak dan harta gono gini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, 01 Desember 2021

PIHAK PERTAMA ( SUAMI) PIHAK KEDUA ( ISTRI )

BINSAR TAMBUNAN MEILYANA SIREGAR

SAKSI – SAKSI

1………………………………………………….

2…………………………………………………