SURAT IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ALEX SUHARLI

TTL : Tulungagung, 18-11-1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Status Kawin
Alamat ; Dsn. Sidomukti, Rt:003,Rw:002
Ds. Bangunmulyo
Kec. Pakel
Kab. Tulungagung, Prop. Jawa Timur

Selaku Suami dari :

2. Nama : SITI NURSIANA
TTL : Medan, 25-11-1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Status kawin
Alamat : Dsn. Sidomukti, Rt 003 Rw 002
Ds. Bangunmulyo
Kec. Pakel
Kab. Tulungagung, Prop. Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberi ijin kepada Istri saya untuk bekerja ke
luar negeri sesuai dengan perjanjian kontrak kerja dan saya akan bertangung jawab penuh atas
segala resiko dan gugatan dari pihak manapun juga
Demikian pernyataan ijin ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab dan disaksikan oleh pejabat pemerintah setempat untuk di jadikan data ikatan pedoman
masing – masing pihak serta agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .
Bangunmulyo,21 Juli 2016
Yang diberi Izin Pemberi Izin

SITI NURSIANA ALEX SUHARLI

Mengetahui :
Kepala Desa /Lurah Bangunmulyo

SURADI
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : YASERI
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Sidomakmur, Rt.003, Rw.001
Desa Bangunmulyo, Kec.Pakel, Kab.Tulungagung,

No. 1. Selanjutnya disebut sebagai pihak 1 ( pemberi kuasa ).

2. Nama : Yayuk Widaryatin

Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Krajan ,Rt.002,Rw.002
Desa Bangunmulyo, Kec.Pakel, Kab.Tulungagung

No .2 Selanjutnya di sebut sebagai pihak II ( penerima kuasa)

Untuk mengambil sertifikat tanah di BPN Tulungagung

Demikian Kuasa ini berikan untuk tercapainya maksud pemberian kuasa tersebut diatas.

Tulungagung, 13-09-2012
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

YAYUK WIDARYATIN YASERI

.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : JUWARI
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Alamat : Dsn. Krajan, Rt : 003 , Rw : 002
Desa Bangunmulyo, Kec. Pakel, Kab. Tulungagung.

No. 1. Selanjutnya disebut sebagai pihak 1 ( Ketua Kelompok Tani “ TANI MULYO” ).

2. Nama : SUYANTI
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pedagang
Agama : Islam
Alamat : Desa Ngebong, Kec.Pakel, Kab.Tulungagung,

No .2 Selanjutnya di sebut sebagai pihak II

Pihak I ( JUWARI ) selaku Ketua Kelompok Tani “TANI MULYO” Memberi kuasa Kepada
Pihak II ( SUYANTI ) Selaku Pengelola UD MAKMUR JAYA untuk mewakili proses
penjualan Pupuk Bersubsidi sesuai dengan RDKK.

Bangunmulyo,27 – 11 - 2015
Pihak II Pihak I

SUYANTI JUWARI

Mengetahui :
.Kepala Desa Bangunmulyo

SURADI
COUSAN
Selamat pagi
SINGSANG DAI-DAI LEI HOMA ?
Tuan nyoya apa kabar ?
NGO WUI KAI SIU WA PEI LEI DENG
Saya akan memperkenalkan diri kepada anda
1. NGO MENG HAI…………..
Nama saya…………………
KAM NIN NGO ………SOI
Tahun ini umur saya……..tahun
NGO THAI KO………FHEN ………KILO
Tinggi saya…………cm ( berat badan ) ……….kg
NGO MEI KIT FEN / NGO KIT CO FEN YAO …KO CAIK / LOIK
Saya belum menikah/saya sudah menikah ada ….anak laki 2 / perempuan
NGO YAU …..KO HING TAI
Saya ada……..saudara
NGO YAU …..KOKO / CECE DONG…….SAILO / MUI-MUI
Saya ada……kakak perempuan / laki2 dan …..adik laki2 / perempuan
NGO BAI TAI…………
Saya urutan ……………
NGO WUI KHAO/ KEI TUK KHAO/ DINCI KHAO/ FHET KHAO PAISAN
Agama saya islam / Kriten / Budha / Hindu
NGO TUKSI TO SIU HOK/ CHUNG HOK/ CHUNG SAM / TAI HOK

2. YI CHIN NGO SI KO COYE # SINGAPORE………..NIN

Dulu saya pernah kerja di Singapore…………….Tahun
MALAYSIA…………NIN
Malaysia……………..Tahun
HONGKONG………..NIN
Hongkong…………….Tahun
TAIWAN…………….NIN
Taiwan……………….tahun
BRUNEI……………..NIN
Brunei………………..Tahun
SAUDI ARABIA…….NIN
Saudi Arabia…………Tahun
INDONESIA………..NIN
Indonesia…………….Tahun

3. NGO SIK CIUKU PIPI JHUTSAI SAN PIPI

Saya bias jaga bayi baru lahir
CIUKU LOYANKA
Jaga orang tua
JHIP SONG SAILO CAIK FANHOK
Antar jemput anak sekolah
MAISUNG,CHUI SUNG, CO JING KIT
Belanja, Memasak, Bersih 2 rumah
4. NGO EM KENG KAO / NGO KENG KAO
Saya tidak takut anjing / Saya takut anjing
5. NGO SIK SIU-SIU KONG TUNGWA ( Sebutan min 5 kata )
Saya bias sedikit bahasa kantonis
6. LEI SIK EM SIK CHUI CUNG KOK SUNG ?
Kamu bias / tidak masak masakan cina ?
NGO SIK DAI-DAI
Saya bias nyonya
CHUNG MEI SUNG A ? ( Sebutkan minimal 5 kata )
 Masak apa?

7. NGO SIK THAI HOI PIPI YIKWO DHENG GHOE HAM

Saya bias jaga bayi jika dengar dia menangis
DHAI NIU BIN YIKWO SAP SAI FAITHI PEI WUN
Lihat pempers, bila basah cepat ganti
YIKWO KENG HOK PEI YAM SOI
Jika haus kasih minum air
YIKWO DONGO PEI YAM NAI
Jika lapar, kasih minum susu
TIMCO SAP PIPI NAICUN
Bagaimana mencuci botol susu
TA YAT SAI SAU SIN
Pertama cuci tangan dulu
KENJU SAI KONCENG NAICUN, JAT YUNG SAI KICING
Kemudian cuci botol susu, sikat dengan pembersih botol
TAYI PO KWAN OI LIONG KOCI
Kedua rebus botol susu 10 menit
NGO HOYI CUI CIUYUK PATKWO EM SIK CIUYUK
Saya boleh masak babi, tetapi tidak makan babi
NGO HOYI CUI CIUYUK DONG MAI SIK CIUYUK
Saya boleh masak babi dan makan babi
NGO SIK JONGKO PEI PIPI DHENG
Saya bias nyanyi untuk bayi dengar
SINGSANG DAI-DAI NGO YINGSING WAPEI LEI DHENG
Tuan , nyonya saya berjanji untuk kamu dengar
NGO WUI HOHOTEI COYUN LIONGNIN KEH HAPYOK
Saya dengan baik menyelesaikan kontrak 2 tahun
NGO HOYI MO FONGKA , YANWAI NGO YIU WAN JIN
Saya boleh tidak libur , karena saya mau cari uang
PEI NGO OGEIYAN DHONG WAI CONGO KEI JINDHAU
Untuk keluarga saya dan masa depan saya
TOCE SINGSANG , TOCE DAI-DAI
Terima kasih tuan , terima kasih nyonya
COIKIN HAI HONGKONG , BYE BYE
Ketemu lagi di hongkong, sampai jumpa lagi
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SUPRIYADI
Umur : 33 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Status Kawin
Alamat ; Dsn. Sidomakmur,Rt : 002, Rw : 001
Desa Bangunmulyo
Kec. Pakel
Kab. Tulungagung, Prop. Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa RAIHAN DESTYA PRIANANDA adalah benar-benar anak
dari pernikahan kami: ayah:SUPRIYADI dan ibu: NINING SUHARYATI.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab dan disaksikan oleh pejabat pemerintah setempat untuk di jadikan data ikatan pedoman
masing – masing pihak serta agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya .

Bangunmulyo,17-12-2012
Mengetahui; Pembuat Pernyataan
Kepala Desa Bangunmulyo

MOH. SYAFI’I SUPRIYADI