SURAT HIBAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HJ NUNSIHA BINTI ZAINI
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun I Desa Tanjung Baru Ranau Kec. BPR Ranau Tengah
Dengan ini saya menghibahkan:
Satu bidang tanah berikut tanam tumbuh diatasnya seluas 6.362,3 m² dengan Luas 1 = 2.224,6 ( P = 49
m L = 45,4 m ) Luas 2 = 4.137,7 ( P = 89.95 m L = 46 m ) terletak di Dusun I Desa Tanjung Baru
Ranau Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dengan
batas-batas sebagai berikut:
- Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah milik Hj Sundari ( Uk 49 m dan 87,2 m )
- Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik M. Rusli ( Uk 143, 7 m )
- Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik Alex ( Uk 38,6 m )
- Sebelah Selatan dengan berbatasan rumah milik Riswan ( 45.4 m )
Tanah berikut tanam tumbuh diatasnya tersebut saya hibahkan kepada :
Nama : RISWAN
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun I Desa Tanjung Baru Ranau Kec. BPR Ranau Tengah
Dengan penjelasan sebagai berikut :
- Bahwa tanah banguanan yang terletak di Dusun I Desa Tanjung Baru Ranau Kecamatan Buay Pematang
Ribu Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan tidak dalam sengketa maupun sedang
menjadi jaminan hutang piutang dengan pihak lain;
- Surat pernyataan hibah ini saya buat dengan keadaan yang sehat jasmani dan rohani serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun juga.
- Apabila dikemudian hari ada pihak yang menggugat tanah tersebut saya sebagai pihak pertama yang akan
bertanggung jawab untuk menyelesaikannya.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benar dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di : Tanjung Baru Ranau

Pada Tanggal :
YANG MENERIMA HIBAH YANG MENGHIBAHKAN

RISWAN HJ NUNSIHA BINTI ZAINI

Saksi –saksi:
1. Hj Sundari ( ................................................. )
2. Matli (.............................................................)

3. Meri Ningsih ( ............................................... )

4. Tambat Abas (.............................................................)
Ikut Menguatkan Mengetahui
Kepala Dusun I Kepala Desa Tanjung Baru Ranau
 JONI ALANDIO
ISMED

SURAT KETERANGAN PENGAKUAN HAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HJ NUNSIHA BINTI ZAINI

2. Umur : 64 Tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

5. Kebangsaan / Agama : Indonesia / Islam

6. Alamat : Dusun I Desa Tanjung Baru Ranau Kec. BPR Ranau

Tengah

Dengan ini mengakui bahwa sesungguhnya bahwa mempunyai sebidang tanah berikut tanam tumbuh
diatasnya seluas 6.362,3m² dengan Luas 1 = 2.224,6 ( P = 49 m L = 45,4 m ) Luas 2 = 4.137,7 ( P =
89.95 m L = 46 m ) terletak di Dusun I Desa Tanjung Baru Ranau Kecamatan Buay Pematang Ribu
Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dengan batas-batas sebagai berikut:

- Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah milik Hj Sundari ( Uk 49 m dan 87,2 m )

- Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik M. Rusli ( Uk 143, 7 m )
- Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik Alex ( Uk 38,6 m )
- Sebelah Selatan dengan berbatasan rumah milik Riswan ( 45.4 m )

Berdasarkan surat keterangan wasiat dan warisan tertanggal 18 Januari 2013.

Surat keterangan pengakuan hak ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan menyatakan bahwa tanah
berikut tanam tumbuh diatasnya tersebut tidak dalam sangketa, tidak tergadaikan dan saya sanggup
dituntut di pengadilan apabila keterangan saya ini tidak benar,

Demikian surat keterangan tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kepada pihak-pihak terkait dapat
memakluminya.
Tanjung Baru Ranau,____ / / 201
Saksi-saksi Yang bersangkutan
- Hj Sundari ( ........................... )

- Alex ( ........................... )

- M Rusli ( ........................... )
HJ NUNSIHA BINTI ZAINI

Nomor : 593 / / BPRRT. / /201

Tanggal : ........... .................................... 201
Ikut Menguatkan MENGETAHUI
KADUS I KEPALA DESA TANJUNG BARU RANAU
 JONI ALANDIO ISMED

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
DESA TANJUNG BARU RANAU
Alamat: Jln Wisata Danau Ranau Desa Tj Baru Ranau Kec. BPR Ranau Tengah, OKU Selatan

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : 593 / / SKT / BPR RT. / / 2018

Kepala Desa Tanjung Baru Ranau Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten
Ogan Komering Ulu Selatan menerangkan bahwa :

1. Nama : HJ NUNSIHA BINTI ZAINI

2. Umur : 64 Tahun

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

5. Kebangsaan / Agama : Indonesia / Islam

6. Alamat : Dusun I Desa Tj Baru Ranau Kec. BPR Ranau Tengah

7. Betul- betul mempunyai : Tanah Berikut tanam tumbuh diatasnya
a. Luas : 6.362,3 m² dengan
Luas 1 = 2.224,6 ( P = 49 m L = 45,4 m )
Luas 2 = 4.137,7 ( P = 89.95 m L = 46 m )
b. Terletak di : Dusun I Desa Tanjung Baru Ranau
c. Batas-batas sebagai berikut :
- Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah milik Hj Sundari ( Uk 49 m dan 87,2 m )
- Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik M. Rusli ( Uk 143, 7 m )
- Sebelah Utara berbatasan dengan t anah milik Alex ( Uk 38,6 m )
- Sebelah Selatan dengan berbatasan rumah milik Riswan ( 45.4 m )
8. Ditaksir seharga :
9. Keterangan Lain : Berdasarkan SKPH Tanggal ......... .................. 2018

Demikian Surat Keterangan Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan seperlunya.

Tanda Tangan Ikut menguatkan Tanjung Baru Ranau, ......... ............... 2017
Yang bersangkutan KADUS I KEPALA DESA TANJUNG BARU
RANAU

HJ NUNSIHA JONI ALANDIO ISMED

Nomor : 593 / / SKT /BPRRT. / /2018
Tanggal : .......... ........................ 2018
MENGETAHUI
CAMAT BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH

SAMSUL, SP. MM
NIP. 196304091987091001
 AKTA PELEPASAN HAK
Nomor : 593 / /APH / 2018

Pada hari ini, hari ................... tanggal .................................................................. bulan ...................

Tahun Dua Ribu Tujuh belas datang menghadap kepada saya Samsul, SP.MM NIP
196304091987091001 Camat Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu
Selatan dengan dihadiri saksi-saksi yang kami kenal / diperkenalkan kepada kami dan akan disebut pada
bagian akhir Akta Pelepasan Hak ini :

1. Nama :
HJ NUNSIHA BINTI ZAINI
Umur 64 Tahun
:
Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga
:
Kewarganegaraan / Agama Indonesia / Islam
:
Alamat Dusun I Desa Tanjung Baru Ranau Kec BPR Ranau
:
Tengah Kabupate OKU Selatan
..................Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2 Nama RISWAN:
Umur :
55 Tahun
Pekerjaan Petani:
Kewarganegaraan / Agama :
Indonesia / Islam
Alamat :
Dusun I Desa Tanjung Baru Ranau Kec BPR Ranau
Tengah Kabupate OKU Selatan
..................Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

- Para penghadap yang kami kenal / diperkenalkan kepada kami menerangkan bahwa pihak
pertama melepaskan haknya kepada pihak kedua menerima pelepasan dari pihak pertama tanah
hak milik pihak pertama

Berdasarkan : - Surat Keterangan Pengakuan Hak A.n . Hj Nunsiha Binti Zaini

- Surat Keterangan Tanah No : 593 / / SKT / BPR RT. / /2018
- Surat Hibah Tertanggal ___________________________

Sebagian tanah tersebut terletak di :

1. Propinsi : Sumatera Selatan
2. Kabupaten : Ogan Komering Ulu Selatan
3. Kecamatan : Buay Pematang Ribu Ranau Tengah
4. Tanah tersebut terletak di : Dusun I Desa Tanjung Baru Ranau
5. Total Luas : 6.362,3 m² Dengan
: Luas 1 2.224,6 ( P = 49 m, L = 445,4 m )
Luas 2 4.137,7 ( P = 89.95 m L = 46 m )
 Batas-batas dan ukuran sebagai berikut :

- Sebelah Barat berbatasan dengan Tanah milik Hj Sundari ( Uk 49 m dan 87,2 m )

- Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik M. Rusli ( Uk 143, 7 m )
- Sebelah Utara berbatasan dengan t anah milik Alex ( Uk 38,6 m )
- Sebelah Selatan dengan berbatasan rumah milik Riswan ( 45.4 m )

- Selanjutnya para penghadap menerangkan bahwa Pelepasan Hak ini berupa Satu Bidang Tanah
Berikut tanam tumbuh diatasnya
- Bahwa pelepasan hak ini terjadi dengan ganti rugi sebesar : Rp -
- Bahwa pihak pertama telah menerima uang sebesar ganti rugi pelepasan hak tersebut diatas
sebesar dari pihak kedua dan untuk menerima uang itu Akte Pelepasan Hak ini berlaku sebagai
kwitansi ( tanda terima )
- Bahwa pelepasan hak ini dilakukan dengan syarat- syarat sebagai berikut :
-
PASAL 1
Mulai hari ini hak atas tanah yang diuraikan dalam akta ini, telah dilepaskan kepada pihak kedua yang
mengaku bahwa pihak kedua telah menerima pelepasan dari pihak pertama dan segala keuntungan
yang didapat serta segala kerugian beban yang diderita atas tanah tersebut menjadi tanggungan pihak
pertama.

PASAL 2
Pihak pertama menjamin pihak kedua bahwa hak atas tanah tersebut tidak dikenakan sesuatu sitaan
atau tersangkut sebagai tanggungan hutang piutang atau diberati dengan beban lain.

PASAL 3
Untuk menjamin mengenai tanah yang dilepas ini pihak pertama menerangkan bahwa apabila ada
tuntutan dari pihak manapun juga terhadap yang menerima pelepasan tanah tersebut. Pihak pertama
bersedia dihadapakan dimuka pengadilan negeri sebagai tindak pidana.

PASAL 4
Mengenai pelepasan hak ini segala akibatnya pihak-pihak memilih tempat kediaman hukum yang
umum di kantor panitera pengadilan negeri di Muaradua

Akhirnya pihak pertama menerangkan bahwa pihak pertama memberi kuasa kepada pihak kedua untuk
memohon sesuatu hak atas tanah tersebut ke kantor Agraria dan

- menerima pemberian hak ini untuk selanjunya melakukan pemberian nama atas nama pihak
kedua.

- Kuasa-kuasa tersebut dalam pelepasan hak ini tidak dapat ditarik kembali dan tidak akan berakhir
karena sebab-sebab apapun juga yang mengakhiri suatu kuasa.
- Dari segala sesuatu yang tersebut diatas dibuatlah : Akta Pelepasan Hak ini
- Dibuat dan diresmikan di Simpang Sender pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut pada
kepala akte pelepasan hak ini, dengan dihadiri saksi-saksi :
-
1. Ismed : Kepala Desa Tanjung Baru Ranau
2. Joni Alandio : Kepala Dusun I Desa Tanjung Baru Ranau

- Segala setelah akta pelepasan hak ini dibacakan oleh kami Camat Buay Pematang Ribu Ranau
Tengah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
- Kepada para penghadap dan saksi-saksi, maka akta pelapasan hak ini ditanda tangani oleh
penghadap dan saksi-saksi di depan Camat Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RISWAN HJ NUNSIHA BINTI ZAINI

Tanda tangan saksi

1. Ismed ( )

2. Joni Alandio ( )

CAMAT BUAY PEMATANG RIBU

RANAU TENGAH

SAMSUL, SP. MM
NIP. 196304091987091001
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
DESA TANJUNG BARU RANAU
Alamat: Jln Tanjung Baru Ranau Desa Tanjung Baru Ranau Kec. BPR Ranau Tengah, OKU Selatan

SURAT KETERANGAN USAHA

No : 510 / / BPRRT. / XI / 2017

Kepala Desa Tanjung Baru Ranau Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten
OKU Selatan Menerangkan Bahwa:
Nama Lengkap : RISWAN
Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan / agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun I Desa Tanjung Baru Ranau Kec BPR Ranau
Tengah Kab. OKU Selatan

Menerangkan bahwa nama tersebut adalah

1. Benar yang bersangkutan penduduk dan bertempat tinggal di Desa Tanjung Baru Ranau
dan mempunyai usaha perkebunan di Desa Tanjung Baru Ranau Kecamatan Buay
Pematang Ribu Ranau Tengah Kab OKU Selatan.
2. Bahwa benar yang bersangkutan mempuyai usaha PERKEBUNAN KOPI DAN LADA
3. Usaha yang tertera pada poin 2 ( dua ) sudah berjalan sejak tahun 2004 dan sampai
dengan saat ini masih berjalan dengan kondisi yang baik
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Dikeluarkan Di : Tanjung Baru Ranau

Pada Tanggal : ........... November 2017
KEPALA DESA TANJUNG BARU RANAU

ISMED
 Tanjung Baru Ranau, .................................
2017
Perihal Permohonan Pinjaman Kepada
Kredit Usaha Rakyat ( KUR ) Yth Bapak Kepala Pimpinan
PT Bank Rakyat Indonesia
Cabang Sukau
Di
Sukau – Lambar

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RISWAN
NIK : 1609122004770001
Umur : 55 Tahun
Usaha : Perkebunan
Alamat : Dusun I Desa Tanjung Baru Ranau
No HP : 085269961918

Dengan ini mengajukan permohonan KUR sebesar Rp 25 .000.000,- ( dua puluh lima juta rupiah )
dalam jangka waktu pengajuan kredit selama 12 ( bulan ) dengan sistem pembayaran satu kali bayar
berikut bunganya.

Untuk Penguatan Modal Usaha Pertanah berikut tanam tumbuh diatasnyaan, Perkebunan Kebun Kopi,
Lada .

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan

1. Photo Copy KTP suami istri masing-masing 2 lbr
2. Pas Photo ukuran 4 x 6 suami istri masing-masing 2 lbr
3. Surat Keterangan Usaha Dari Kepala Desa
4. Photo copy kartu keluarga
5. Foto kopi Surat Nikah
6 Jaminan tambahan berupa Akta Pelepasan Hak

Demikian surat permohoan ini saya sampaikan untuk dipertimbangkan dan dikabulkan, atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih

Hormat Kami
Pemohon

RISWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN BUAY PEMATANG RIBU RANAU TENGAH
DESA TANJUNG BARU RANAU
Alamat: Jln Tanjung Baru Ranau Desa Tanjung Baru Ranau Kec. BPR Ranau Tengah, OKU Selatan

SURAT KETERANGAN LAHAN GARAPAN

No : 140 / / BPRRT. / X I/ 2017

Kepala Desa Tanjung Baru Ranau Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kabupaten
OKU Selatan Menerangkan Bahwa:
Nama : RISWAN
Tempat / Tgl Lahir : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun I Desa Tanjung Baru Ranau Kec BPR
Ranau Tengah Kab. OKU Selatan

Menerangkan bahwa nama bersangkutan diata benar mempunyai 2 ( dua ) bidang lahan garapan :
1. Satu bidang lahan garapan seluas 15.000 m² terletak di Dusun I Desa Tanjung Baru Ranau
Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kab OKU Selatan yang berisikan naman Kopi
dan Lada dan tanaman tumpang Baru Ranau lainnya
2. Satu bidang lahan garapan seluas 5.000 m² terletak di Dusun IV Desa Tanjung Baru Ranau
Kecamatan Buay Pematang Ribu Ranau Tengah Kab OKU Selatan yang berisikan naman Kopi
dan Lada dan tanaman tumpang Baru Ranau lainnya
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Dikeluarkan Di : Tanjung Baru Ranau

Pada Tanggal : ..........November 2017
KEPALA DESA TANJUNG BARU RANAU

ISMED