SURAT PERNYATAAN

Nama : MARSUKI

Alamat : Dusun Ujung Baru, Desa Barangpalie

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnyan bahwa saya :

1. Mentaati semua ketentauan yang dikeluarkan oleh pemerintah berkaitan dengan

pelaksanaan hajatan dimasa pandemi Covid-19 sebagaimana tertuang dalam Surat

Edaran Bupati Pinrang.

2. Bersedia dijatuhi sanksi berupa pembubaran pelaksanaan hajatan jika tidak mentaati

ketentuan sebagaimana dimaksud pada point 1.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan penuh kesadaran tanpa ada

paksaan dari pihak manapun.

Pinrang,
Yang Membuat Pernyataan

MATERAI 10.000

MARSUKI

Mengetahui :

Kepala Desa Babinsa Babinkantibmas

BAHARUDDIN SERTU SUAIB AIPDA SUDIRMAN N, SH

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :NURSENG
Alamat : Garessi, Kecamatan Tanete Rilau Kabupaten Barru
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sungguh-sungguh bawah benar Istri Saya An. YETI
Binti BEDDU telah Meninggal.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan penuh kesadaran tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila terdapat kekeliruan dalam surat peryataan ini maka
saya siap dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Pinrang, 14 September 2020
Yang Membuat Pernyataan

NURSENG

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :I RABIAH
Alamat : Garessi, Kecamatan Tanete Rilau Kabupaten Barru
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sungguh-sungguh bawah benar Suami Saya An. ABD.
SALAM telah Meninggal.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat dan penuh kesadaran tanpa ada
paksaan dari pihak manapun dan apabila terdapat kekeliruan dalam surat peryataan ini maka
saya siap dituntut sesuai hukum yang berlaku.
Pinrang, 14 September 2020
Yang Membuat Pernyataan

NURSENG
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Hj.MANTA
Umur : 70 tahun
Alamat : Dusun Ujung Baru Desa Barang Palie
(Disebut sebagai pihak I)
Nama : Hj.FARIDA
Umur : 55 Tahun
Alamat : Dusun Ujung Baru Desa Barang Palie
Pekerjaan :IRT
(Disebut sebagai pihak II)

Kami masing-masing kedua belah pihak dengan ini menyatakan kesepakatan sebagai berikut :
1. Pihak Pertama memberikan kesempatan kepada pihak Kedua untuk menggarap sawah yang
sementara digarap selama 1 (satu) kali panen dan hasilnya tetap dibagi dua.
2. Pihak Pertama Bersedia Membagikan harta warisannya kepada Kelima Ahli Warisnya pada
musim tanam Berikutnya di tahun yang sama.
3. Setelah Pihak pertama membagikan Harta Warisannya maka Semua Ahli Waris membagi
Dua Hasilnya dan tidak boleh menjual selama Pihak Petama Masih Hidup.

Demikianlah Surat pernyataan ini kami buat bersama-sama dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun dan bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Barang, 22 Januari 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

Hj. PARIDA Hj. Manta

Saksi – Saksi (Masing-masing Ahli Waris)

1. MALINTANG (....................................................)
2. YAMANG (....................................................)
3. HJ. NANNA (....................................................)
4. HJ. SIPA (....................................................)

Mengetahui,
BABINSA Barangpalie BKTM Desa Barangpalie Kepala Desa Barangpalie

SERKA SUAIB AIPTU SUDIRMAN, SH BAHARUDDIN

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
(Disebut sebagai pihak I)
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
(Disebut sebagai pihak II)

Kami masing-masing kedua belah pihak dengan ini menyatakan kesepakatan sebagai berikut :
1. Pihak Pertama telah menerima uang tunai sebesar Rp............................
(...................................) dari Pihak Kedua yang dimana uang tunai tersebut adalah utang
atau pinjaman uang.
2. Pihak Pertama Bersedia memberikan .
3. Setelah Pihak pertama membagikan Harta Warisannya maka Semua Ahli Waris
membagi Dua Hasilnya dan tidak boleh menjual selama Pihak Petama Masih Hidup.

Demikianlah Surat pernyataan ini kami buat bersama-sama dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun dan bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Barang, 22 Januari 2021

Pihak Kedua Pihak Pertama

Hj. PARIDA Hj. Manta

Saksi – Saksi (Masing-masing Ahli Waris)

4. MALINTANG (....................................................)
5. YAMANG (....................................................)
6. HJ. NANNA (....................................................)
7. HJ. SIPA (....................................................)

Mengetahui,
BABINSA Barangpalie BKTM Desa Barangpalie Kepala Desa Barangpalie

SERKA SUAIB AIPTU SUDIRMAN, SH BAHARUDDIN