SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUMLAH
Jenis Kelamin : Perempuan
U m u r / Ttl : 79 Tahun / Tanjung Baru, 12 Desember 1942
No KTP : 1604215212420002
Alamat : Desa Tanjung Baru, Kec.Gumay Talang, Kab.Lahat, Prov. Sumatera Selatan

Dengan ini menyataklan bahwa :

1. Adalah Benar Mempunyai Sebidang Tanah di Wilayah Desa Tanjung Baru Kec.Gumay Talang, Tanah
Tersebut tidak dalam Sengketa Ataupun Hak Budal, atau terjual Atau Tergadai dengan Pihak Manapun,
Apabila Suatu saya Berbohong, Atau Memalsukan Data kebenaran Tersebut, Maka saya Akan
Bertanggung Jawab Sepenuhnya Dihadapan Hukum.
2. Saya Benar-Benar Telah Menjual Tanah Saya tersebut Kepada Sdr. NOVRIADI, dengan Semua data
yang Telah saya Berikan Tentang tanah Tersebut,.
3. Apabila Dikemudian Hari Saya terbukti Melakukan Penipuan, atau Kebohongan Baik Itu
MengenaikTanah tersebut, ataupun data-data yang saya berikan Maka Saya Siap Bertanggung Jawab
sepenuhnya dan Siap DiProses Sesuai Hukum Yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari Pihak Manapun, selanjutnya surat
Pernyataan ini saya tandatangani diatas Materai 10.000 yang berkekuatan Hukum Cukup untuk dapat
dipertanggung Jawabkan .

Tanjung Baru, September 2022

Yang Membuat Pernyataan

RUMLAH

Saksi-saksi :

1. Rudianto (..................................................)

2. Darul (..................................................)

3. Herli Junaidi (..................................................)

4. Sahnanto (..................................................)

5. Asmariani (..................................................)

6. Agus (..................................................)

DIKETAHUI
KEPALA DESA

A JAT SUDRAJAT
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUDIANTO
Jenis Kelamin : Laki-Laki
U m u r / Ttl : 47 Tahun / Tanjung Baru, 15 november 1974
No KTP : 1604211511740001
Alamat : Desa Tanjung Baru, Kec.Gumay Talang, Kab.Lahat, Prov. Sumatera Selatan

Dengan ini menyataklan bahwa :

1. Adalah Benar Mempunyai Sebidang Tanah di Wilayah Desa Tanjung Baru Kec.Gumay Talang, Tanah
Tersebut tidak dalam Sengketa Ataupun Hak Budal, atau terjual Atau Tergadai dengan Pihak Manapun,
Apabila Suatu saya Berbohong, Atau Memalsukan Data kebenaran Tersebut, Maka saya Akan
Bertanggung Jawab Sepenuhnya Dihadapan Hukum.
2. Saya Benar-Benar Telah Menjual Tanah Saya tersebut Kepada Sdr. NOVRIADI, dengan Semua data
yang Telah saya Berikan Tentang tanah Tersebut,.
3. Apabila Dikemudian Hari Saya terbukti Melakukan Penipuan, atau Kebohongan Baik Itu
MengenaikTanah tersebut, ataupun data-data yang saya berikan Maka Saya Siap Bertanggung Jawab
sepenuhnya dan Siap DiProses Sesuai Hukum Yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari Pihak Manapun, selanjutnya surat
Pernyataan ini saya tandatangani diatas Materai 10.000 yang berkekuatan Hukum Cukup untuk dapat
dipertanggung Jawabkan .

Tanjung Baru, September 2022

Yang Membuat Pernyataan

RUDIANTO

Saksi-saksi :

1. Rumlah (..................................................)

2. Darul (..................................................)

3. Herli Junaidi (..................................................)

4. Sahnanto (..................................................)

5. Asmariani (..................................................)

6. Agus (..................................................)

DIKETAHUI
KEPALA DESA

A JAT SUDRAJAT
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAHNANTO
Jenis Kelamin : Laki-Laki
U m u r / Ttl : 50 Tahun / Tanjung Baru, 17 Juli 1972
No KTP : 1604211707720001
Alamat : Desa Tanjung Baru, Kec.Gumay Talang, Kab.Lahat, Prov. Sumatera Selatan

Dengan ini menyataklan bahwa :

1. Adalah Benar Mempunyai Sebidang Tanah di Wilayah Desa Tanjung Baru Kec.Gumay Talang, Tanah
Tersebut tidak dalam Sengketa Ataupun Hak Budal, atau terjual Atau Tergadai dengan Pihak Manapun,
Apabila Suatu saya Berbohong, Atau Memalsukan Data kebenaran Tersebut, Maka saya Akan
Bertanggung Jawab Sepenuhnya Dihadapan Hukum.
2. Saya Membenarkan Bahwa Tanah Tersebut Berbagi/digabungkan Dengan Sdr.AGUS, Kemudian Tanah
tersebut DiatasNamakan Nama saya pada Surat Menyurat Jual Beli.
3. Saya Benar-Benar Telah Menjual Tanah Saya tersebut Kepada Sdr. NOVRIADI, dengan Semua data
yang Telah saya Berikan Tentang tanah Tersebut,.
4. Apabila Dikemudian Hari Saya terbukti Melakukan Penipuan, atau Kebohongan Baik Itu
MengenaikTanah tersebut, ataupun data-data yang saya berikan Maka Saya Siap Bertanggung Jawab
sepenuhnya dan Siap DiProses Sesuai Hukum Yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari Pihak Manapun, selanjutnya surat
Pernyataan ini saya tandatangani diatas Materai 10.000 yang berkekuatan Hukum Cukup untuk dapat
dipertanggung Jawabkan .

Tanjung Baru, September 2022

Yang Membuat Pernyataan

SAHNANTO

Saksi-saksi :

1. Rumlah (..................................................)

2. Darul (..................................................)

3. Herli Junaidi (..................................................)

4. Rudianto (..................................................)

5. Asmariani (..................................................)

6. Agus (..................................................)

DIKETAHUI
KEPALA DESA

A JAT SUDRAJAT
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASMARIANI
Jenis Kelamin : Perempuan
U m u r / Ttl : 57 Tahun / Tanjung Baru, 07 Juli 1965
No KTP : 1604214707650001
Alamat : Desa Tanjung Baru, Kec.Gumay Talang, Kab.Lahat, Prov. Sumatera Selatan

Dengan ini menyataklan bahwa :

1. Adalah Benar Mempunyai Sebidang Tanah di Wilayah Desa Tanjung Baru Kec.Gumay Talang, Tanah
Tersebut tidak dalam Sengketa Ataupun Hak Budal, atau terjual Atau Tergadai dengan Pihak Manapun,
Apabila Suatu saya Berbohong, Atau Memalsukan Data kebenaran Tersebut, Maka saya Akan
Bertanggung Jawab Sepenuhnya Dihadapan Hukum.
2. Saya Benar-Benar Telah Menjual Tanah Saya tersebut Kepada Sdr. NOVRIADI, dengan Semua data
yang Telah saya Berikan Tentang tanah Tersebut,.
3. Apabila Dikemudian Hari Saya terbukti Melakukan Penipuan, atau Kebohongan Baik Itu
MengenaikTanah tersebut, ataupun data-data yang saya berikan Maka Saya Siap Bertanggung Jawab
sepenuhnya dan Siap DiProses Sesuai Hukum Yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat tanpa ada Paksaan dari Pihak Manapun, selanjutnya surat
Pernyataan ini saya tandatangani diatas Materai 10.000 yang berkekuatan Hukum Cukup untuk dapat
dipertanggung Jawabkan .

Tanjung Baru, September 2022

Yang Membuat Pernyataan

ASMARIANI

Saksi-saksi :

1. Rudianto (..................................................)

2. Darul (..................................................)

3. Herli Junaidi (..................................................)

4. Rudianto (..................................................)

5. Sahnanto (..................................................)

6. Agus (..................................................)

DIKETAHUI
KEPALA DESA

A JAT SUDRAJAT