SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Alamat :

Menyatakan bahwa tanah seluas 1.126 m2 yang terletak di desa Supenuh dengan
sesungguhnya bahwa tanah tersebut bukan tanah warisan bersama, melainkan tanah murni hibah
dari NY.MARNI yang diberikan kepada BU SENDANG tanpa adanya campu tangan orang
lain. Surat ini merupakan bukti surat kesaksian warga setempat dengan tanda tangan terlampir.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
pernyataan kami ternyata tidak benar, kami bersedia diberi sanksi atau hukuman sebagaimana
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Supenuh,

Yang membuat pernyataan

( ............................................) ( ............................................)

( ............................................) ( ............................................)