PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH ABSENTEE

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
NIK :
Bertindak Untuk Atas nama : Diri Sendiri

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya akan mengusahakan dan memanfaatkan tanah yang terletak di Desa
……….., Kecamatan …………., Kabupaten Luwu, seluas ± ……m² (……………….
meter persegi) secara efektif sesuai dengan peruntukannya, paling lama 6 (enam) bulan
sejak diterbitkan Sertipikat Hak atas tanah dengan cara :
a. Saya akan bekerjasama dengan pihak lain berdasarkan perjanjian tertulis di hadapan
pejabat berwenang, atau
b. Saya akan mengalihkan tanah yang dimaksud kepada pihak lain yang berdomisili di
kecamatan tempat letak tanah dimaksud, atau
c. Saya akan pindah domisili ke kecamatan letak tanah dimaksud.
2. Apabila hal-hal tersebut di atas tidak dapat saya penuhi, maka saya akan melepaskan
Sertipikat hak atas tanah yang telah diterbitkan menjadi tanah yang dikuasai langsung
oleh Negara Objek Landreform.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum baik secara Pidana maupun Perdata.

Luwu, 03 April 2014

Yang Menyatakan,

Materai Rp.10.000

Diketahui dan disaksikan oleh

Kepala Desa …………………,