SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah wakaf atas sebidang tanah

yang terletak di:
Jalan :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Wonosobo
Provinsi : Jawa Tengah
Status Hak : Hak Milik / Hak Guna Bangunan/ Letter C No.
Luas :
Akan digunakan/ dibangun untuk ………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
Sesuai dengan Akta Ikrar Wakaf yang dibuat oleh Pejabat Pembuat Akta Ikrar
Wakaf (PPAIW) Nomor……………………………………. Tanggal…………………………
Dan tanah tersebut diatas tidak akan digunakan untuk kepentingan pribadi
serta tidak dijaminkan maupun diperjualbelikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Wonosobo,

Mengetahui, Yang menyatakan

Lurah/Kepala Desa…………………….

materai Rp 10.000

………………………………….. ………………………………...