SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MENGIKUTI DIKLATSAR BANSER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………

Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Utusan PAC : ……………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bersedia mengikuti kegiatan Diklatsar Banser Tahun 2019 yang diselenggarakan di Desa

Sapih Kecamatan Lumbang Kabupaten Probolinggo pada tanggal ………. sampai dengan

………

2. Telah memenuhi persyaratan mengikuti kegiatan tersebut diatas.

3. Bersedia,berkhidmat dan melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab apabila telah

dinyatakan lulus sebagai anggota Satkoryon/Satkorcab Banser di wilayah masing – masing.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Dan saya menyadari bahwa saya dapat dikenai sanksi hokum apabila pernyataan ini tidak benar.

Yang membuat pernyataan

( ……………………………………………………)

*Nama Lengkap