FORM PERMOHONAN BANTUAN KEMASAN

DATA UMUM
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Jumlah Tenaga Kerja :
Pemasaran :
Perizinan yang Dimiliki :
Status Kepemilikan Tanah :
(sarana usaha)
Jumlah Modal Kerja :
Alamat :
Nomor Handphone :
INFORMASI PRODUK
Jenis Produk :
Merek Produk :
Komposisi Produk :

Kapasitas Produksi :
Bentuk Kemasan :
Berat Produk per Kemasan :
Daya Tahan Produk :
Saran Penyajian (jika ada) :
Izin P-IRT (ada/tidak) :
Sertifikat Jaminan Halal :
(ada/tidak)
BPOM (ada/tidak) :

Pemohon,

(.....................................)