FORMULIR PENDAFTARAN FASILITAS HALAL GRATIS

A. Informasi Umum Perusahaan

Nama Perusahaan :
Nomor Induk Berusaha :
Skala Usaha :
Nama Pimpinan :
Nama Penanggungjawab/Penyelia :
Halal :
Alamat Perusahaan :
Alamat Tempat Produksi :
Telp/Fax Fasilitas Produksi :
E-Mail : (Wajib diisi)
Nama/Merk Produksi : (Isi Nama Produk yang Disertifikasi)
Nomor Izin Edar (Jika ada): PIRT :
Jenis Produk : (Isi Jenis Produk)
Daerah Pemasaran :
Macam-Macam Produk
1. 4. 7.
2. 5. 8.
3. 6. 9.

B. Daftar Bahan Halal

N Dipakai untuk macam

Nama bahan Merk Produsen
o. produk no.
*Contoh:
Cakra PT. Bogasari 1,3,5,6,9
Tepung Terigu Cakra
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.