Informasi produk

No Informasi Uraian
1. Nama Produk :
2. Nama Dagang :
3. Merek dagang*) :
4. Deskripsi produk**) :
5. Jenis Kemasan :
6. Berat Bersih :
7. Kelas Mutu *) :
8. Surat penyataan Kelas mutu*) :
9. Hasil Uji laboratorium*) :
10. Daftar pemasok : Nama Alamat
(dapat dilampirkan) 1.
2.
11. Daftar Pelanggan : Nama Alamat
1.
2.
12. Pernyataan Klaim *) :
13. Surat keterangan pengemas :
kembali*)
14. Surat keterangan lisensi*) :
15. Nama dan alamat perusahaan :
16 Untuk pangan produksi sendiri
a
Nama unit penanganan produk :
Alamat unit penanganan :
produk
Nomor telp/fax/email :
16 Untuk pangan yang diproduksi berdasarkan kontrak
b
Nama unit penanganan produk :
Alamat unit penanganan :
produk
Nomor telp/fax/email :
Nama pemberi kontrak :
Alamat pemberi kontrak :
Nomor Telp/fax/email pemberi :
kontrak
KETERANGAN :
*) Diisi bila ada dan bukti sertifikat/surat keterangan dilampirkan
**) Dijelaskan gambaran produk secara detail
***) hanya untuk komoditas beras

(lembar ini hanya untuk membantu pengisian
mohon lembar ini tidak disertakan saat pengajuan permohonan)
No Informasi
1 Nama produk
2 Nama dagang
3 Merek dagang
4 Deksripsi produk
5 Jenis kemasan
6 Berat bersih
7 Kelas mutu
8 Surat pernyataan kelas
mutu
9 Laporan uji lab
10 Daftar pemasok
11 Daftar pelanggan
12 Pernyataan klaim
13 Surat pernyataan
pengemas kembali
14 Surat keterangan lisensi
15 Nama dan alamat
perusahaan
16a Produksi sendiri
16b Produksi kontrak
PETUNJUK PENGISIAN
Keterangan
Nama komoditas yang diajukan (contoh : beras putih, beras
merah)
Nama perdagangan yang digunakan
Merek dagang yang didaftarkan ke DJKI
Gambaran secara mendetail produk yang dikemas (jika terlalu
panjang dapat dilampirkan).
Ditulis jenis kemasan yang digunakan
Ditulis berat bersih dan satuan yang digunakan
Ditulis kelas mutu yang dimiliki produk sesuai standar yang diakui
secara umum.
Ditulis nomor surat/ terlampir
Ditulis nomor LHU dan tanggal terbit
Ditulis nama dan alamat asal bahan baku
Ditulis tujuan pasar dan alamat produk dipasarkan
Ditulis nomor surat / terlampir
Ditulis nomor surat / terlampir
Ditulis nomor surat / terlampir
Ditulis kantor pusat/utama/penanggungjawab proses produksi
Diisi jika memproduksi menggunakan merek sendiri dan dijual
bebas
Diisi jika memperoduksi PSAT untuk pemasar tertentu
berdasarkan kontrak.