Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Bersih Diri

Mekar Jaya, Maret 2018
Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Negeri Sekayu
di-
Sekayu
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
NAMA : IKANG FAUZI

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
TEMPAT/ TGL. LAHIR : JIRAK, 04-01-1990
PEKERJAAN : WIRASWASTA
ALAMAT : DESA MEKAR JAYA KEC. JIRAK JAYA
KAB. MUSI BANYUASIN PROV. SUMSEL
Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Sekayu kiranya dapat mengeluarkan
keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak pernah sebagai terpidana berdasarkan
surat Putusan Pengadilan yang tidak mempunyai kekuatan hukum tetap.
Adapun surat keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi syarat Administrasi
untuk melengkapi persyaratan menjadi Perangkat Desa.
Demikianlah permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima
kasih.
Hormat pemohon,
IKANG FAUZI
Kepada Yth.
di-
Sekayu
Dengan hormat,
NAMA : IKANG FAUZI

PEKERJAAN : WIRASWASTA
keterangan yang menyatakan bahwa saya hingga saat ini tidak sedang dicabut hak pilihnya
berdasarkan surat Putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap.
kasih.
Hormat pemohon,
IKANG FAUZI
Kepada Yth.
di-
Sekayu
Dengan hormat,
NAMA : ANSORI
PEKERJAAN : PETANI / PEKEBUN
kasih.
Hormat pemohon,
ANSORI
Kepada Yth.
di-
Sekayu
Dengan hormat,
NAMA : ANSORI
PEKERJAAN : PETANI / PEKEBUN
kasih.
Hormat pemohon,
ANSORI
Kepada Yth.
di-
Sekayu
Dengan hormat,
NAMA : ROMI SASTRA

TEMPAT/ TGL. LAHIR : MEKAR JAYA, 12-04-1985
PEKERJAAN : PERDAGANGAN
ALAMAT : DUSUN 1 DESA MEKAR JAYA KEC. JIRAK JAYA
kasih.
Hormat pemohon,
ROMI SASTRA
Kepada Yth.
di-
Sekayu
Dengan hormat,
NAMA : ROMI SASTRA

TEMPAT/ TGL. LAHIR : MEKAR JAYA, 12-04-1985
PEKERJAAN : PERDAGANGAN
ALAMAT : DUSUN 1 DESA MEKAR JAYA KEC. JIRAK JAYA
kasih.
Hormat pemohon,
ROMI SASTRA
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
KECAMATAN JIRAK JAYA
DESA MEKAR JAYA
Alamat : Jl. Jirak – Pendopo Simpang Subur Km. 15 Desa Mekar Jaya Kec. Jirak Jaya Kab. Muba
Nomor : 140/ /2011/III/2018 Kepada Yth.

Sifat : Penting Ketua Pengadilan Negeri Sekayu
Lampiran : - di-
Perihal : Surat Keterangan Tidak Pernah Sekayu
di Hukum
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERMAN
Jabatan : Kepala Desa Mekar Jaya
Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : IKANG FAUZI
Tempat/ Tgl. Lahir : JIRAK, 04-01-1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswata
No. KTP : 1606030501900002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Status : Kawin
Alamat : Desa Mekar Jaya Kec. Jirak Jaya
Kab. Musi Banyuasin Prov. Sumsel
Bermaksud : Untuk melengkapi persyaratan Menjadi perangkat Desa
Keterangan Lainnya : Berdasarkan pengetahuan kami yang bersangkutan
memang benar :
1. Penduduk Desa Mekar Jaya Kecamatan Jirak Jaya
2. Tidak pernah dihukum penjara
3. Tidak sedang dicabut hak pilih dan diplih
Sehubungan maksud hal tersebut diatas kiranya agar pihak berkepntingan dapat
memberikan bantuan dan fasilitas seperlunya.
Demikian keterangan dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Kepala Desa Mekar Jaya
HERMAN
DESA MEKAR JAYA

Lampiran : - di-
Perihal : Surat Keterangan Tidak Pernah Banyuasin
di Hukum

Nama : HERMAN

Nama : ANSORI
Tempat/ Tgl. Lahir : JIRAK, 12-03-1981
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
No. KTP : 1606031203810001
Status : Kawin
Alamat : Desa Mekar Jaya Kec. Jirak Jaya
memang benar :
HERMAN
DESA MEKAR JAYA

Lampiran : - di-
Perihal : Surat Keterangan Tidak Pernah Sekayu
di Hukum

Nama : HERMAN

Nama : ROMI SASTRA
Tempat/ Tgl. Lahir : MEKAR JAYA, 12-04-1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Perdagangan
No. KTP : 1606031204850005
Status : Kawin
Alamat : DUSUN 1 DESA Mekar Jaya Kec. Jirak Jaya
memang benar :
HERMAN

Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Bersih Diri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan Penerbitan Surat Keterangan Bersih Diri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mekar Jaya, Maret 2018

NAMA : IKANG FAUZI

NAMA : IKANG FAUZI

NAMA : ROMI SASTRA

NAMA : ROMI SASTRA

Mekar Jaya, Maret 2018

Nomor : 140/ /2011/III/2018 Kepada Yth.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Demikian keterangan dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepala Desa Mekar Jaya

Mekar Jaya, Maret 2018

Nomor : 140/ /2011/III/2018 Kepada Yth.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Demikian keterangan dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepala Desa Mekar Jaya

Mekar Jaya, Maret 2018

Nomor : 140/ /2011/III/2018 Kepada Yth.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Demikian keterangan dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kepala Desa Mekar Jaya

Anda mungkin juga menyukai