Rejosari, 26 Maret 2019

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sekayu
di-
Sekayu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALISYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Rejosari, 28 September 1994
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds. III Desa Rejosari Kec. Jirak Jaya Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Sekayu kiranya dapat mengeluarkan
surat keterangan yang menyatakan bahwa saya tidak sedang dicabut hak pilihnya
berdasarkan surat putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun surat keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi syarat
administrasi untuk melengkapi persyaratan syarat Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Rejosari Kecamatan Jirak Jaya Kabupaten Musi
Banyuasin.

Demikianlah permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terima kasih.

Hormat pemohon

ALISYAH
 Rejosari, 26 Maret 2019

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sekayu
di-
Sekayu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALISYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Rejosari, 28 September 1994
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds. III Desa Rejosari Kec. Jirak Jaya Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Sekayu kiranya dapat mengeluarkan
surat keterangan yang menyatakan bahwa hingga saat ini tidak pernah sebagai
terpidana berdasarkan surat putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun surat keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi syarat
administrasi untuk melengkapi persyaratan syarat Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Rejosari Kecamatan Jirak Jaya Kabupaten Musi
Banyuasin.

Demikianlah permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terima kasih.

Hormat pemohon

ALISYAH
 Rejosari, 25 Maret 2019

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sekayu
di-
Sekayu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HELMI AMBARWATI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Jirak, 20 April 1988
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Ds. I Desa Rejosari Kec. Jirak Jaya Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Sekayu kiranya dapat mengeluarkan
surat keterangan yang menyatakan bahwa saya tidak sedang dicabut hak pilihnya
berdasarkan surat putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun surat keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi syarat
administrasi untuk melengkapi persyaratan syarat Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Rejosari Kecamatan Jirak Jaya Kabupaten Musi
Banyuasin.

Demikianlah permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terima kasih.

Hormat pemohon

HELMI AMBARWATI
 Rejosari, 25 Maret 2019

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sekayu
di-
Sekayu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HELMI AMBARWATI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Jirak, 20 April 1988
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Ds. I Desa Rejosari Kec. Jirak Jaya Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Sekayu kiranya dapat mengeluarkan
surat keterangan yang menyatakan bahwa hingga saat ini tidak pernah sebagai
terpidana berdasarkan surat putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun surat keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi syarat
administrasi untuk melengkapi persyaratan syarat Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Rejosari Kecamatan Jirak Jaya Kabupaten Musi
Banyuasin.

Demikianlah permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terima kasih.

Hormat pemohon

HELMI AMBARWATI
 Rejosari, 25 Maret 2019

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sekayu
di-
Sekayu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAMSI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Rejosari, 19 September 1987
Pekerjaan : Buruh Tani / Pekebun
Alamat : Ds. I Desa Rejosari Kec. Jirak Jaya Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Sekayu kiranya dapat mengeluarkan
surat keterangan yang menyatakan bahwa saya tidak sedang dicabut hak pilihnya
berdasarkan surat putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun surat keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi syarat
administrasi untuk melengkapi persyaratan syarat Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Rejosari Kecamatan Jirak Jaya Kabupaten Musi
Banyuasin.

Demikianlah permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terima kasih.

Hormat pemohon

SAMSI
 Rejosari, 25 Maret 2019

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sekayu
di-
Sekayu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SAMSI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Rejosari, 19 September 1987
Pekerjaan : Buruh Tani / Pekebun
Alamat : Ds. I Desa Rejosari Kec. Jirak Jaya Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Sekayu kiranya dapat mengeluarkan
surat keterangan yang menyatakan bahwa hingga saat ini tidak pernah sebagai
terpidana berdasarkan surat putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun surat keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi syarat
administrasi untuk melengkapi persyaratan syarat Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Rejosari Kecamatan Jirak Jaya Kabupaten Musi
Banyuasin.

Demikianlah permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terima kasih.

Hormat pemohon

SAMSI
 Sungai Napal, 25 Maret 2019

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sekayu
di-
Sekayu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSTAM PAKU ALAM

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Sungai Napal, 01 Desember 1987
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun III Desa Sunga Napal Kec. Batanghari Leko
Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Sekayu kiranya dapat mengeluarkan
surat keterangan yang menyatakan bahwa saya tidak sedang dicabut hak pilihnya
berdasarkan surat putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun surat keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi syarat
administrasi untuk melengkapi persyaratan syarat Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Sungai Napal Kecamatan Batanghari Leko
Kabupaten Musi Banyuasin.

Demikianlah permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terima kasih.

Hormat pemohon

RUSTAM PAKU ALAM

 Sungai Napal, 25 Maret 2019

Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Negeri Sekayu
di-
Sekayu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSTAM PAKU ALAM

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Sungai Napal, 01 Desember 1987
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun III Desa Sunga Napal Kec. Batanghari Leko
Kab. Musi Banyuasin

Dengan ini mohon perkenan Ketua Pengadilan Negeri Sekayu kiranya dapat mengeluarkan
surat keterangan yang menyatakan bahwa hingga saat ini tidak pernah sebagai
terpidana berdasarkan surat putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum tetap.

Adapun surat keterangan tersebut akan saya pergunakan untuk melengkapi syarat
administrasi untuk melengkapi persyaratan syarat Calon Anggota Badan
Permusyawaratan Desa (BPD) Desa Sungai Napal Kecamatan Batanghari Leko
Kabupaten Musi Banyuasin.

Demikianlah permohonan ini disampaikan atas perhatian dan perkenannya diucapkan

terima kasih.

Hormat pemohon

RUSTAM PAKU ALAM